案例内容
【案情简介】
谢某某，男，48岁。2017年10月19日，谢某某在工作中突发摔倒，经治医院诊断为“重型颅脑损伤、继发性癫痫”等，经治疗后病情稳定。2019年9月20日，某司法鉴定所评定为四级伤残（外伤性癫痫，重度），十级伤残（开颅术后）。对方当事人认为谢某某系癫痫后倒地受伤，系自身疾病，与工作无关。 为正确审理此案，某法院委托本中心依照两院三部发布并自2017年1月1日起实施的《人体损伤致残程度分级》标准对谢某某的伤残等级进行法医学鉴定，并对其受伤原因（摔到之前是否存在癫痫等引起痉挛的自身疾病）、造成原告伤残等级等损害后果与受伤原因的因果关系及参与度进行鉴定。
【鉴定过程】
（一）病历摘要 1.XX市医疗机构通用门诊病历 就诊时间：2017年10月19日。 主诉：言语乱语半小时余。 现病史：半小时余前工作时突发僵直，而后胡言乱语，四肢乱比划，报120送入。 查体：谵妄，胡言乱语不能分辨，查体无法配合，肢体乱动有力，肌张力似增高，右巴氏征可疑阳性。 2.2017年10月20日至2017年12月5日某市人民医院住院病历 主诉：被发现意识不清1日。 现病史：患者于昨日下午5点左右被人发现躺在家中地上，意识不清伴四肢抽搐，约半小时左右抽搐逐渐缓解，患者当时精神软，意识模糊，与家属对话部分准确，当时未就诊，自行在家卧床休息，患者意识反应逐渐变差，呼之不醒，有呕吐1次，呕吐物为胃内容物，被家属送入我院急诊，作急诊头颅CT检查提示脑出血。 既往史：患者以往体健，无高血压、心脏病、糖尿病等疾病史。 查体：血压129/70mmHg，神志浅昏迷，稍烦躁，左侧头顶部头皮肿胀，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，光反应灵敏，颈软，无抵抗，四肢肌张力正常，肌力检查无法配合，生理反射存在，病理征阴性。 辅助检查：头颅CT（本院，2017年10月20日）片示：左颞部硬膜外血肿并左颞枕部头皮血肿，右额颞顶叶及左颞叶多发血肿形成，脑压增高。 出院诊断：重型颅脑损伤，脑挫裂伤，脑内血肿，硬膜外血肿，继发性癫痫，肺部感染，颅内感染，头皮血肿。 诊疗经过：入院后急诊行开颅去骨瓣减压血肿清除术，术中清除血肿及挫伤失活脑组织，术后营养神经、止血、护胃、营养支持、预防感染及补液治疗。 3.2018年4月15日至2018年5月4日某市人民医院住院病历 主诉： 颅脑外伤术后颅骨缺损半年。 现病史：现患者神志朦胧，偶有头晕，仍有阵发性抽搐发作。 查体：神志朦胧，偶有答非所问，右额颞顶部头皮凹陷，压力正常，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，光反应灵敏，四肢活动可，生理反射存在，病理征阴性。 出院诊断：颅骨缺损，继发性癫痫。 诊疗经过：入院后完善相关检查，于2018-4-19行颅骨修补术，术后予止血、醒脑、预防感染、营养补液、预防癫痫等对症治疗。 4.某市人民医院门诊病历 就诊日期：2018年9月15日09：57。主诉：被发现躺在地上20分钟。病史：20分钟前躺在路边，不能言语，无抽搐、大小便失禁，路人发现拨120送入本院。诊断：癫痫。 就诊日期：2018年9月15日13：39。主诉：被发现躺在地上30分钟。病史：30分钟前再次（今日第2次）被路人发现躺在路边，伴口吐白沫，未见抽搐，反应迟钝，路人发现拨120送入本院。诊断：癫痫。 就诊日期：2019年3月19日。主诉：被发现抽搐1小时余，伴头部肢体外伤。诊断：癫痫。 5.2019年1月14日至2019年2月21日某市中医院住院病历 主诉： 反复肢体抽搐1年，再发10余天。 现病史：患者缘于1年前外伤后致脑出血手术治疗后开始出现肢体抽搐、双眼上翻、伴意识不清，口吐白沫，无角弓反张，无明显无肢体偏瘫，无大小便失禁，经5-6分钟后自行四肢抽搐停止，意识有所恢复，但反应迟钝，诊断为“继发性癫痫”，予以“丙戊酸钠片”抗癫痫治疗，近1年来上肢症状仍时有发作，每月发作次数不等，多时达4、5次。近3月来较前发作次数明显增多，改“丙戊酸钠片400mg tid”，后发作次数较少（原文如此，应为“前”）稍减少，目前予“丙戊酸钠片200mg tid”，患者10余天前再发肢体抽搐，伴双眼上翻、伴意识不清，口吐白沫，持续时间约数分钟后自行缓解，伴乏力。 查体：神志清，精神软，双侧瞳孔等大等圆直径约3mm，对光反射灵敏，四肢肌力V级，双侧肌张力无亢减，生理反射存在，双侧巴氏征阴性。 出院诊断：癫痫（继发性），脑积水，右侧颅骨修补术后。 诊治经过：入院后完善相关检查，予抗癫痫等对症支持治疗，2.17夜间上厕所，突然出现反应迟钝，不能认识自己病房，伴二便失禁，不能记忆之前发生一起，后口服丙戊酸纳后好转。 6.2018年8月29日至2019年8月28日某市人民医院期间血清药物浓度测定报告单 2018年8月29日，丙戊酸钠 130.60mg/l；2018年9月28日，丙戊酸 106.80mg/l；2018年10月30日，丙戊酸 105.90mg/l；2018年11月30日，丙戊酸 112.60mg/l；2018年12月31日，丙戊酸 110.90mg/l；2019年2月27日，丙戊酸 87.8mg/l；2019年3月30日，丙戊酸 79.0mg/l；2019年4月30日，丙戊酸 122.00mg/l；2019年5月27日，丙戊酸 115.50mg/l；2019年6月28日，丙戊酸 109.20mg/l；2019年7月29日，丙戊酸 105.60mg/l；2019年8月28日，丙戊酸 79.6mg/l。 7.2020年1月24日某市人民医院脑电监测报告（脑电图号：XXXX）： 脑电图结论：轻中度异常（右侧偏胜）。 （二）视频资料 1.2019年10月19日17：07：50-2019年10月19日17：08：10 搬运货物。 2.2019年10月19日17：08：11-2019年10月19日17：08：30 全身强直，然后倒地。 3.2019年10月19日17：08：31-2019年10月19日17：09：10 全身抽搐。 （三）法医学检验 1.检验方法 依照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）、《法医临床影像学检验实施规范》（SF/Z JD0103006-2014）及《外伤性癫痫鉴定实施规范》（SF/Z JD0103007-2014）对被鉴定人进行检验。 2.体格检查 步入检室，神清，问之不答（沉默），检体合作。右额颞部见一处长25.0cm弧形手术遗留瘢痕，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，光反存，双侧鼻唇沟对称，伸舌、示齿可。四肢肌力5级，肌张力正常，双侧生理反射对称、存在，病理征阴性。 3.阅片所见 2017年10月20日某市人民医院头部CT平扫片1张（号XXXX）示：右侧额颞叶及左侧颞叶见团、斑片状高密度影，左侧颞部颅板下见梭形高密度影，提示右侧额颞叶及左侧颞叶脑挫裂伤伴脑内血肿，左侧颞部硬膜外血肿，另可见右侧脑室受压。 2017年10月26日某市人民医院头部CT平扫片1张（号XXXX）示：右侧开颅术后伴颅骨缺损，右侧额颞叶及左侧颞叶脑挫裂伤，左侧颞部硬膜外血肿与前相仿。 2017年11月17日某市人民医院头部CT平扫片1张（号XXXX）示：右侧开颅术后伴颅骨缺损，右侧额颞叶及左侧颞叶脑挫裂伤后改变，左侧颞部硬膜外血肿较前有所吸收。 2020年1月22日某市人民医院头部CT平扫片1张（号XXXX）示：右侧颅骨缺损修补术后，右侧额颞叶及左颞叶可见脑软化灶形成，脑室扩大。
【分析说明】
根据现有的送检材料，结合本中心鉴定人检验所见，综合分析认为： 2017年10月19日，被鉴定人谢某某在工作时突发倒地，现病史记载“半小时余前工作时突发僵直，而后胡言乱语，四肢乱比划，报120送入”，查体见“谵妄，胡言乱语不能分辨，查体无法配合，肢体乱动有力，肌张力似增高，右巴氏征可疑阳性”，阅其伤后影像片见“右侧额颞叶及左侧颞叶脑挫裂伤伴脑内血肿，左侧颞部硬膜外血肿，右侧侧脑室受压”，临床诊断为“重型颅脑损伤，脑挫裂伤，脑内血肿，硬膜外血肿，继发性癫痫，肺部感染，颅内感染，头皮血肿”，临床行开颅去骨瓣减压血肿清除术，术后营养神经、止血、护胃、预防感染及补液治疗。现病情稳定。 （一）关于外伤性癫痫与癫痫后外伤 癫痫可分为原发性癫痫和继发性癫痫，外伤性癫痫是继发性癫痫的一种，系颅脑外伤引起的癫痫。癫痫大发作时患者意识丧失，全身强直，亦可倒地引起外伤，甚至严重的颅脑外伤。 本例被鉴定人谢某某既往是否有癫痫发作史不清。根据提供的监控视频显示，2017年10月19日（时间），谢某某在工作中摔倒在地，在倒地之前即出现全身僵直，倒地后即该发生全身抽搐。符合癫痫全身强直-阵挛性发作的症状表现（突然失去意识、跌倒，全身抽搐，发生阵挛，每一次的阵挛都有一个间歇期，发作频率逐渐变慢，间歇期也越来越长），而不符合外伤性癫痫的发病过程。故综合分析认为，被鉴定人谢某某系在劳务过程中出现癫痫发作后摔倒，而摔倒致其颅脑损伤。不排除工作中劳累、紧张等诱发本次癫痫发作。故考虑本次体力劳动对其伤害后果（颅脑损伤及后遗症）起轻微作用。 被鉴定人谢某某2017年10月19日首次发作癫痫的原因不清，就现有资料，考虑为原发性癫痫。 （二）关于伤残等级、因果关系及参与度 根据病史资料，被鉴定人谢某某颅脑损伤后经抗癫痫治疗一年以上，不能完全控制，仍时发抽搐伴意识障碍，其相关视频、病历资料、证明材料等记载，全身强直-阵挛发作或者复杂部分性发作并伴有自动症或精神症状每月2次以上，符合重度癫痫表现，依照两院三部发布并自2017年1月1日起实施的《人体损伤致残程度分级》标准第5.4.1.2）条之规定，该后遗症已构成人体损伤四级伤残，本次体力劳动起轻微作用。 本中心阅被鉴定人谢某某的影像片显示右侧额颞叶及左侧颞叶脑挫裂伤伴脑内血肿，左侧颞部硬膜外血肿，右侧脑室受压，故其颅脑损伤的诊断明确，临床行开颅手术治疗，依照两院三部发布并自2017年1月1日起实施的《人体损伤致残程度分级》标准第5.10.1.8）条之规定，该后遗症已构成人体损伤十级伤残，本次体力劳动起轻微作用。
【鉴定意见】
1.被鉴定人谢某某2017年10月19日工作中癫痫发作倒地致颅脑损伤，工作中劳累、紧张是癫痫发作的诱因（轻微作用）。 2.被鉴定人谢某某颅脑损伤后癫痫（重度）已构成人体损伤四级伤残，开颅术后已构成人体损伤十级伤残。 附件1：检验图片 图1：右侧额颞叶及左侧颞叶脑挫裂伤伴脑内血肿，左侧颞部硬膜外血肿，右侧脑室受压。 图2：右侧额颞叶及左颞叶可见脑软化灶形成，脑室扩大。
