案例内容
【案情简介】
2015年10月14日下午，盛某在某县某镇某村与他人发生纠纷并引起肢体冲突受伤。因被鉴定人盛某某不配合鉴定，某某人民法院委托我所对盛某某肋骨骨折与本案的因果关系进行文证审核鉴定。
【鉴定过程】
（一）病历摘要 某医院门诊病历（门诊号：XXXXXX）记载：2015-10-14-18:42打伤致多处疼痛2小时。现病史：患者2小时前在冷水村里被人打伤，当时无一过性昏迷，即感右胸、右小腿等伤处疼痛，伴头疼头晕，无恶心呕吐。体格检查：神志清，精神紧张，胸廓挤压痛可疑阳性，双肺呼吸音清，右小腿可见皮肤淤青，四肢肌力及感觉基本正常。辅助检查：建议患者完善CT检查，患者拒绝。初步诊断：多处挫伤。处理意见：药物治疗。2015-10-17打伤致多处疼痛3天。辅助检查：CT示：两肺上叶纤维灶，肺大泡。X片示：右胫腓骨未见明显骨折。初步诊断：多处挫伤。处理意见：药物治疗。2015-10-22打伤致多处疼痛8天，药物治疗。2015-11-12打伤致多处疼痛近1月。CT重建示：右侧5-7肋骨陈旧性骨折考虑，请结合临床。初步诊断：多处挫伤，肋骨骨折。处理意见：药物治疗。2015-11-28打伤致多处疼痛1.5月。CT示：右侧5-9肋骨骨折，骨痂形成。初步诊断：肋骨骨折，多处挫伤。处理意见：药物治疗。 某医院2015年11月12日CT诊断报告单（检查号：XXXXXX）记载：右侧5-9肋骨骨折，骨痂形成。 某医院2015年11月27日CT诊断报告（检查号：XXXXXX）记载：右侧第5、6、7、8、9肋骨骨折。 某医院2016年1月25日CT诊断报告单（检查号：XXXXXX）记载：右侧第5-9前肋骨折，骨痂形成。 （二）询问笔录摘要 2015年10月14日（盛某某）询问笔录记载：问：动手的过程讲下？答：……后来我上前他就用右手朝我的衣服腋下拉住，用脚踢了我的右脚小腿上一下，我就摔倒在了地上。 2016年2月3日（王某）询问笔录记载：问：你和盛某某的动手情况讲一下？答：盛某某先是用双手拉住了我的右手手臂的位置，然后我就回过头拉住了左手手臂的位置，我们两个人就这样互相拉扯着，我叫他放手，盛某就是不放手，我也不想这样继续拉扯下去了，就抓住盛某某的衣服一甩，就把他“贯倒了”。问：盛某某倒地的情况讲一下？答：盛某某倒地是侧倒在地上的，是右侧着地的，胸部是着地过的，手是没有撑地的，头是没有着地的。 （三）文证审查过程 1.文证审查日期：2017年12月29日-2018年2月5日 2.方法： 参照《法医临床影像学检验实施规范》（SF/Z JD0103006-2014）对委托人提供的影像学资料进行复阅〔并请影像学专家会诊（咨询）〕；对委托人所提供的其他所有材料进行审核。 3.阅片所见 审阅委托人提供的13张CT片及电子图像，其中重点描述如下： 某医院2015年10月17日胸部CT片3张（№XXXX）示：胸部CT平扫层距10mm；胸1椎体棘突尾端略向左侧偏斜，胸2椎体棘突尾端略向右侧偏斜，胸10椎体水平心脏横径约10.1cm，腰1椎体水平脾脏脾厚径约5.7cm、脾长径约8.2cm，腰1椎体水平见肝左外叶延伸至脾脏处，腰1椎体下缘水平腹主动脉前壁见钙化斑；所示肋骨未见明显断裂、错位等骨折征象。 某医院2015年11月12日胸部CT片3张及电子图像（№XXXX）示：胸部CT平扫层距5mm；胸1椎体棘突尾端略向左侧偏斜，胸2椎体棘突尾端略向右侧偏斜，胸10椎体水平心脏横径约10cm，腰1椎体水平脾脏脾厚径约5.5cm、脾长径约8.2cm，腰1椎体水平见肝左外叶延伸至脾脏处，腰1椎体下缘水平腹主动脉前壁见钙化斑，与前片〔2015年10月17日胸部CT片（№XXXX）〕所示基本一致；右侧第5-9肋骨（前肋）局部少许骨痂形成、骨质密度稍增高，局部稍膨大，提示骨折。 某医院2015年11月27日胸部CT电子图像（№XXXX）示：胸部CT平扫层距5mm；胸1椎体棘突尾端略向左侧偏斜，胸2椎体棘突尾端略向右侧偏斜，胸10椎体水平心脏横径约10.5cm，腰1椎体水平脾脏脾厚径约5.8cm、脾长径约8.2cm，腰1椎体水平见肝左外叶延伸至脾脏处，腰1椎体下缘水平腹主动脉前壁见钙化斑，与前片〔2015年10月17日胸部CT片（№XXXX）和2015年11月12日胸部CT片（№XXXX）〕所示基本一致；右侧第5-9肋骨（前肋）骨折，骨折处骨痂形成、密度增高较2015年11月12日CT片所示明显，肋骨骨折部位与前片所示骨折部位一致。 某医院2016年1月25日胸部CT片4张（№XXXX）示：胸部CT平扫层距5mm；胸1椎体棘突未扫及，胸2椎体棘突尾端略向右侧偏斜，胸10椎体水平心脏横径约9.6cm，腰1椎体水平脾脏脾厚径约5.8cm、脾长径约8.1cm，肝左外叶延伸至脾脏处，腹主动脉前壁见钙化斑与上述CT片所示基本一致；右侧第5-9肋骨（前肋）骨折，骨折处骨痂形成、骨密度增高、局部膨大较前片更为明显，肋骨骨折部位与前片一致。 某医院2016年2月20日胸部CT电子图像（№XXXX）示：胸部CT平扫层距5mm；胸1椎体棘突尾端略向左侧偏斜，胸2椎体棘突尾端略向右侧偏斜，胸10椎体水平心脏横径约10.5cm，腰1椎体水平脾脏脾厚径约5.9cm、脾长径约8.3cm，肝左外叶延伸至脾脏处，腹主动脉前壁见钙化斑与前片基本一致；右侧第5-9肋骨（前肋）骨折，骨折处骨痂略吸收，骨质密度亦较前片略降低，呈塑形期改变，肋骨骨折部位与前片一致。
【分析说明】
经审核委托人所提供的鉴定材料，包括病历、影像学资料（包括电子影像学资料）、简要案情及调查材料等，特别是复阅全部影像学资料，并请影像学专家会诊（咨询），现分析如下： 1.现有送鉴材料反映：被鉴定人盛某某于2015年10月14日与他人发生纠纷并引起肢体冲突受伤，伤后以“打伤致多处疼痛2小时”赴医院就诊，当时无一过性昏迷，即感右胸、右小腿等伤处疼痛，临床检查见“胸廓挤压痛可疑阳性，右小腿可见皮肤淤青”，临床诊断为“多处挫伤”。随后多次门诊复诊，2015年11月12日门诊病历初步诊断：“多处挫伤、肋骨骨折”。结合盛某某、王某的询问笔录所载：“王某用脚踢了盛某某的右脚小腿上一下；王某将盛某某‘贯倒了’，盛某某是右侧身体着地，胸部是着地过的”。分析认为被鉴定人系与王某发生纠纷过程中，有受外力作用下摔倒时胸部与地面发生碰撞及右小腿被踢等情形，与伤后临床记载“当时无一过性昏迷，即感右胸、右小腿等伤处疼痛”、“胸廓挤压痛可疑阳性，右小腿可见皮肤淤青”等症状体征基本符合，此等外力可以形成肋骨骨折等损伤。 2.委托人提供的（2015年10月17日至2016年2月20日）一共5次影像学资料（13张CT片及电子图像）显示，其“胸1椎体棘突尾端略向左侧偏斜（除2016年1月25日CT未扫及外）、胸2椎体棘突尾端略向右侧偏斜，心脏及脾脏大小、肝左外叶均延伸至脾脏处、腹主动脉前壁可见钙化斑”等征象，符合同一人CT检查之影像学特征。2015年10月17日CT片未示“肋骨骨折”；2015年11月12日CT片及电子图像示“右侧第5-9肋骨（前肋）局部少许骨痂形成、骨质密度稍增高，局部稍膨大，提示骨折”；2015年11月27日CT电子图像、2016年1月25日CT片及2016年2月20日CT电子图像均示“右侧第5-9肋骨（前肋）骨折，骨折部位一致”等，亦符合同一人CT影像资料的特征。 人体胸廓由12对呈“C”字形肋骨组成筒状结构，同一照射部位很难显示肋骨的各个方向不同部位的骨折，同时受到摄片时间、摄片技术、仪器设置参数、扫描层厚、层距、成像清晰度等多种主、客观因素的影响，伤后初期部分骨折尤其是不完全性或无移位的肋骨骨折不易被常规的影像学检查所显示，骨折经过一段时间的修复后，如骨折局部出现骨膜反应、骨痂生长、骨折愈合、塑形等过程中因局部骨质膨大、骨密度增高等，反而易于被影像学检查所显示。委托人提供的2015年10月17日CT检查扫描层距10mm，层距较宽，不完全性或无移位的肋骨骨折初期更不易被显示，2015年11月12日至2016年2月20日期间CT检查扫描层距均为5mm，较2015年10月17日CT扫描层距为薄，并且肋骨骨折经过一段时间的修复，骨折处骨痂形成、骨密度增高、骨折愈合、塑形等演化特征后，故易予被影像学检查所显示。 基前述，认为委托人提供的全部CT片及电子图像符合同一人的CT检查影像资料；现有影像学资料显示其右侧第5-9肋骨（前肋）骨折客观存在，根据肋骨骨折修复、愈合演化过程的影像学动态特征，符合同一时期形成；其5根肋骨骨折均位于前肋（相邻）部位，均处于同一受力线范围，符合一次性外力作用形成的特点。 综上，如果委托人提供的影像学资料确系被鉴定人盛某某本人所摄，其右侧第5-9肋骨（前肋）骨折客观存在，2015年10月14日外伤可以形成。
【鉴定意见】
如果委托人提供的影像学资料确系被鉴定人盛某某本人所摄，其右侧第5-9肋骨（前肋）骨折客观存在，2015年10月14日外伤可以形成。 附委托人提供的上述影像学资料图片54张:
