案例内容
【案情简介】
2020年5月23日患者王某某（女，1989年生）因“阴道流血10+天，外院彩超：宫内异常回声——考虑不全流产”至某市妇女儿童医院就诊，超声检查提示宫腔内混合回声，血HCG7662mIU/ml；于5月4日行清宫术，清除物送病检，病检报告见胎盘绒毛。2020年6月8日王某某复查超声报告“宫腔积液，右侧卵巢混合回声团，考虑黄体”，6月9日查HCG值为6152mIU/ml，6月16日复HCG值2812mIU/ml。6月28日，患者因阴道出血再次复诊，超声检查右侧宫角探及混合性回声，血供丰富，查血HCG值为520mIU/ml，考虑宫角妊娠收入院。入院后于7月1日行宫腔镜下宫腔妊娠物清除术，术中见右侧宫角部包块，凸出明显表面呈紫蓝色，双侧附件正常，诊断宫角妊娠，行右侧宫角切开取胚术，取出组织见典型绒毛组织，术后恢复好。 1．患者王某某于某市妇女儿童医院门诊诊疗概要 2020年05月23日08时48分 患者王某某 主诉及现病史：阴道流血10+天，两次剖宫产，2010，2019-1剖宫产，外院彩超：宫内异常回声考虑不全流产。辅助检查：检验：血常规5分类 肝功能 静脉采血费 β绒毛膜促性腺激素（稀释）；检查：十二通道常规心电图检查。西医诊断：不全流产？ 处理及注意事项：1.建议清宫，单患者因中午吃饭，拒绝有痛清宫，告知有可能出血，淋漓不尽等，签字为证。拒绝清宫，要求观察 王某某2020.5.23 嘱有出血、腹痛及时就诊。HCG 7662 mIU/ml。 5月24日孕2+月，出血4次。诊断：不全流产。处理：1.告知手术风险，2.1周复查。病理诊断报告：（宫腔刮出物）送检组织内见胎盘绒毛，请结合临床。 2020-6-8超声所见：膀胱充盈尚可，子宫前位，宫体大小约66＊4.8＊5.5cm，肌层回声均匀，宫内膜分离约0.4cm，右侧卵巢探及一枚大小约2.5＊2.3cm的混合回声团，CDF可见环状血流信号，左侧附件区未见明显肿块；盆腔未见积液。超声提示：宫腔积液，右侧卵巢混合回声团，考虑黄体。 6月9日 HCG 6152 mIU/ml。 6月16日 HCG 2812 mIU/ml。 6月28日 HCG：520mIU/ml，B超：宫角妊娠待排。住院。超声所见：膀胱充盈尚可，子宫前位，大小正常，肌层回声均匀，宫腔内扫及范围约5.3＊2.1cm混合回声。双侧附件区未见明显肿块；盆腔未见积液。CDF未见异常血流信号。超声提示：宫腔内混合回声，请结合临床。 2．患者王某某于某市妇女儿童医院住院诊疗概要 2020年6月29日患者因“清宫术后35天，阴道不规则流血7天”入住医方妇科。平素月经规则，5天/28天LMP具体不详患者4月份及5月份自诉正常行经，后因5月份出现阴道流血10余天，遂于5.22某市肿瘤医院就诊，彩超提示宫腔内异常回声（考虑不全流产），建议住院行进一步治疗，后于5.23我院就诊，彩超提示宫腔内混合回声，大小约5.3*2.1cm，血HCG7662mIU/m，建议行清宫术，后于5.24我院行清宫术，术后病理结果提示（宫刮出物）送检组织内见胎盘绒毛，请结合临床，220-06-08彩超检查报告：宫腔积液右侧卵巢混合回声团，考虑黄体。后于2020-06-08我院复查彩超：官内膜分离约0.4cm，血CC615200mIU/ml，建议复查，我院2020-06-16免检验报告：促人绒毛膜促性腺激素2812.00mIU/ml，期间患者于2020.6.22无明显诱因下出现阴道流血，量较正常月经量多，无腹痛，后于昨日我院复查彩超：右侧宫角部探及范围约3.5＊3.3cm混合回声团块，以扩张的血管及囊性回声为主，CDFI可见火海征，血HCG：520.40mU/ml，建议住院行进一步治疗，门诊遂拟“子宫角妊娠？”收治入院。 专科情况 外阴：已婚式；阴道：畅，血杂，宫颈：光，宫体：位，常大，双侧附件未及异常，宫旁：软。 辅助检查 2020-05-23免疫检验报告：促人绒毛膜促性腺激素7662.00mIU/ml，2020-05-23彩超检查报告：膀胱充盈尚可，子宫前位，大小正常，肌层回声均匀，宫腔内扫及范围约5.3＊2.1cm混合回声。双侧附件区未见明显肿块;盆腔未见积液。CDFI未见异常血流信号。2020-05-28病理检查报告：（宫腔刮出物）送检组织内见胎盘绒毛,请结合临床。2020-06-08彩超检查报告：膀胱充盈尚可,子宫前位,宫体大小约6.6*4.8*5.5cm,肌层回声均匀,宫内膜分离约0.4cm。右侧卵巢探及一枚大小约2.5*2.3cm的混合回声团, CDFI：可见环状血流信号,左侧附件区未见明显肿块;盆腔未见积液。2020-06-09免疫检验报告：促人绒毛膜促性腺激素6152.00mIU/ml, 2020-06-16免疫检验报告：促人绒毛膜促性腺激素2812.00mIU/ml, 2020-06-28免疫检验报告：促人绒毛膜促性腺激素520.40mlU/ml, 2020-06-28彩超检查报告：膀胱充盈尚可,子宫大小正常,肌层回声均匀,右侧宫角部探及范围约3.5*3.3cm混合回声团块,以扩张的血管及囊性回声为主, CDFI可见火海征。右侧卵巢探及大小约1.4*1.2cm低回声团,左侧附件区未见明显肿块;盆腔未见积液。初步诊断：子宫角妊娠?三、诊疗计划：1、完善各项检查；2、继观患者阴道流血情况，告知患者及家属，随时有阴道流血多，失血性休克，需急诊清宫，或剖腹探查可能。四、病情评估：患者现一般情况可，无发热，无腹痛，阴道无大量出血、排液等，完善相关检查化验，拟择期手术治疗。 2020年7月1日行宫腔镜下宫腔妊娠物清除术（备腹腔镜下患侧宫角妊娠物切除术+患侧输卵管切除术）术时、术后可能出现的问题及对策：1、麻醉意外术前充分评估，监测生命体征，必要时心肺复苏；2、术中出血多，需输血，可能致输血相关疾病一术前备血，预防感染，术中动作轻柔；…6、若术中探查提示宫内孕或宫腔残留，则行宫腔镜宫腔妊娠物清除术，术中探查见宫角妊娠，行患侧宫角及输卵管切除术，如术中探查为输卵管妊娠，则给予切除患侧输卵管，若切除患侧输卵管：仍然有滋养细胞残留、种植、出血甚至需要再次手术治疗可能，若行患侧输卵管切除，则自然受孕功能降低，必要时需IVF-ET术等帮助受孕，且不能排除以后发生宫角妊娠等异位妊娠可能、宫内妊娠可能、流产可能；7、术中探查如发现盆腹腔严重粘连无法行腹腔镜手术，则需中转开腹… 手术后诊断：右侧宫角妊娠，手术名称：宫腔镜下探查+腹腔镜下右侧宫角切开取胚术。1.麻醉生效后，患者取膀胱截石位，常规消毒腹壁、外阴，阴道，铺无菌巾，留置尿管。2.暴露外阴，再次消毒外阴、阴道，扩阴器扩开阴道，见宫颈光，取出宫颈管内宫颈扩张棒，再次消毒阴道，探针探测宫腔深约10cm，扩宫棒扩张宫颈至10号。置宫腔镜镜体膨宫满意后见：子宫轮廓清楚，子宫内膜色鲜红、均匀，无明显占位性病变，双侧输卵管开口可见，右侧输卵管开口较深，较大。改腹腔镜手术。3.酒精棉球消毒脐孔后，刀片在脐部做一1cm切口，进气腹针，充入CO02气体建立人工气腹。取脐部及反麦氏点处套管针穿刺进腹，置镜及操作器械。探查见子宫右侧角部有一3＊4cm凸起包块，表面无明显紫蓝色，双侧输卵管及卵巢外观未见异常。4.垂体后叶素6u稀释后注射宫体，沿角部后壁切开浆肌层，见绒毛组织，取物钳取出组织，见典型绒毛结构，创面电凝止血，2-0可吸收线缝合浆肌层，观察无活动性出血，甲氨蝶令50mg局部注射。 2020-07-02 送检标本：临床诊断：宫腔占位。病理诊断：（右侧宫角）送检组织内见胎盘绒毛，请结合临床及HCG检测！ 2020年7月4日出院 出院回患者一般情况可。出院医嘱：出院医嘱（出院后治疗计划及具体带药）：1.注意休息，加强营养；2.禁性生活及盆浴4-6周；3.术后一周查看病理结果；4.每周复查血HCG至正常；5.1月后复查彩超；6.如有腹痛及阴道异常出血、排液等，及时就诊；7.不适随诊。
【鉴定过程】
本案经审查、补充材料后于2021年1月18日予以受理，并于2021年2月2日在南京医科大学司法鉴定所组织医患双方进行鉴定听证会，患方（王某某、杨金彪、李先芝）及医方（某市妇女儿童医院：王岩、刘英、杨芹芹、于露露苏）参加了本次听证会；听证会由本案第一鉴定人主持，第一鉴定人向医患双方告知鉴定人确定、咨询评审专家选择方法，回避及相关程序事项后，由医患双方各自陈述申请鉴定的意见和理由。医患双方退场后，咨询评审专家根据委托方提交的鉴定材料及现场调查情况，进行讨论合议，形成合议的咨询意见，鉴定人结合专家咨询意见及相关资料独立作出司法鉴定意见。 本鉴定以相关卫生管理法律法规、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》、《医疗纠纷预防和处理条例》、《江苏省医疗损害鉴定管理办法》、《临床技术操作规范》、《临床诊疗指南》、一般诊疗常规等作为主要评价依据。参照《法医临床检验规范》对被鉴定人进行法医学检验。 被鉴定人（患者）神清，精神可，主动体位，步入检查室；自诉腰痛，月经不正常。查体：腹部正中一纵行长约10.0cm陈旧剖宫产手术瘢痕，右侧腰部两处分别长约0.5cm手术瘢痕，左腹部一长约1.0cm手术瘢痕，肚脐旁一类圆形瘢痕，腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张。
【分析说明】
1.医方诊疗行为分析 2020年5月23日王某某因“阴道流血10余天”至医方就诊，医方根据彩超报告“宫腔内混合回声，大小约5.3×2.1cm”，和血液HCG检查结果7662mIU/m，作出“不全流产”的诊断并建议行清宫术可行，术后病理提示（宫刮出物）送检组织内见胎盘绒毛，术后6月8日复查B超报告宫腔内未见孕囊，表明已清除宫内着床胚胎，符合诊疗常规。患者术后血HCG下降缓慢，且6月22日无明显诱因下出现阴道流血，量较正常月经量多，再次复诊，查彩超见“右侧宫角部探及范围约3.5×3.3cm混合回声团块，以扩张的血管及囊性回声为主”，CDFI可见火海征，血HCG：520 mIU/ml，临床收入院，诊断为“子宫角妊娠？”，行宫腔镜下探查+腹腔镜下右侧宫角切开取胚术等治疗，符合诊疗规范。 根据送鉴资料、鉴定听证时医患双方陈述、现场听证调查情况，认为医方在诊疗过程中存在以下过错： ⑴.结合B超及术中所见，本例诊断为“右侧宫角妊娠”欠准确。根据医方手术记录：患者子宫轮廓清楚，子宫内无明显占位性病变，双侧输卵管开口可见，右侧输卵管开口较深，较大；改腹腔镜手术后，见子宫右侧角部有一3×4cm凸起包块，表面无明显紫蓝色，沿角部后壁切开浆肌层，见绒毛组织，取物钳取出组织，见典型绒毛结构。以上记录表明，该胚胎应位于右侧输卵管间质部，应诊断为“右侧输卵管间质部妊娠”。结合诊疗过程，该患者系双胎妊娠，但胚胎分别位于宫内和输卵管间质部着床，第一次清宫术清除了患者子宫内胚胎，而对输卵管间质部着床的胚胎，因无法从宫腔内取出，故采取经腹腔镜手术取出，符合诊疗常规。 ⑵.医方对患者清宫术后血HCG值仍然持续偏高的病因重视不足，病历书写欠规范，与患者沟通不到位。患者人流术后多次复查血HCG，HCG值下降缓慢，医方未予尽早确诊；本次送鉴病历中，未见患者于2020年5月24日在医方行无痛人流术的详细记录，以及术前医方与患者书面沟通告知记录；亦未见医方与患者沟通记录，和对患者的病因分析以及治疗方案介绍。 2.因果关系及原因力分析 根据送检资料及鉴定听证时现场体检情况，患者王某某目前恢复良好。患者系宫内妊娠合并输卵管间质部妊娠，输卵管妊娠（ tubal pregnancy）以壶腹部妊娠最多见，约占78％，其次为峡部、伞部，而间质部妊娠较少见。偶然情况下可见输卵管同侧或双侧多胎妊娠，或宫内与宫外同时妊娠，输卵管妊娠未发生流产或破裂时，临床表现不明显，诊断较困难，需采用辅助检查方能确诊。由于血HCG检测和经阴道超声检查的应用，很多异位妊娠在发生流产或破裂前得到及早诊断。本例，医方对患者行清宫术后，虽未能尽早发现其位于输卵管间质部的另一胚胎，且对患者术后多次复查的血HCG值下降缓慢情况重视不足，但在患者出现临床症状、未发生输卵管破裂时考虑到了异位妊娠可能，及时行宫腔镜检查及剖腹探查、右侧宫角切开取胚术等治疗，避免了输卵管破裂风险，考虑该疾病的早期临床诊断存在困难，确诊后往往需要手术清除胚胎，清宫术后再次手术治疗是病情及治疗需要，且医方采取的手术方案正确，故认为医方的诊疗过错与患者的双胎宫内合并输卵管妊娠清宫术后再住院行“宫腔镜下探查+腹腔镜下右侧宫角切开取胚术手术”治疗之间无因果关系，但医方的过错客观延后了对患者“右侧输卵管间质部妊娠”的诊治，延长了患者的病程，增加了患者的痛苦和诊疗费用。 3.伤残等级及误工、护理、营养期限鉴定 由于患者因“右侧输卵管间质部妊娠”行“宫腔镜下探查+腹腔镜下右侧宫角切开取胚术手术”是病情及治疗需要，且医方采取的手术方案正确，医方的诊疗过错与患者的双胎宫内合并输卵管妊娠清宫术后再住院行“宫腔镜下探查+腹腔镜下右侧宫角切开取胚术手术”治疗之间无因果关系，故不宜对此评定伤残等级。 被鉴定人（患者）王某某系宫内及输卵管间质部妊娠，先后行清宫术及宫腔镜下探查+腹腔镜下右侧宫角切开取胚术等治疗，因医方对患者清宫术后血HCG值仍然持续偏高的病因重视不足，未能及时做出“输卵管间质部妊娠”的诊断，延后对患者“输卵管间质部妊娠”的手术治疗，延长了患者的病程。参照GA/T1193-2014《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》附录A.1、A.2条、A.8条之规定，其与医方过错相关的误工期为60日、护理期限为60日、营养期限为60日。
【鉴定意见】
1.根据送鉴资料，某市妇女儿童医院对王某某诊疗过程中存在临床诊断“右侧宫角妊娠”欠准确、对患者清宫术后血HCG值仍然持续偏高的病因重视不足、病历书写欠规范、与患者沟通不到位的过错；医方上述诊疗过错与患者王某某的双胎宫内合并输卵管妊娠清宫术后再住院行“宫腔镜下探查+腹腔镜下右侧宫角切开取胚术手术”治疗之间无因果关系，但医方的过错客观延后了对患者“右侧输卵管间质部妊娠”的诊治，延长了患者的病程，增加了患者的痛苦和诊疗费用。 2.被鉴定人（患者）王某某与医方诊疗过错相关的误工期为60日、护理期限为60日、营养期限为60日。
