案例内容
【案情简介】
2018年12月12日，被鉴定人王某从事住家保姆工作，在洗澡过程中因被人发现神志不清送入医院治疗。现因案件审理需要，对王某被送往急救当日其头部是否曾经受过外伤，若存在外伤，则该外伤与脑出血之间的因果关系进行鉴定。
【鉴定过程】
（一）病历摘要 1.2018年12月12日23:00入院记录： 主诉：被人发现神志不清一小时余。 现病史：患者今晚21：30左右洗澡过程中，呼之不应，后发现倒于地上，可闻及打呼声、无呕吐，无大小便失禁，由120送至我院急诊，病程中有呕吐，呕吐物为胃内容物，发病起至来我院呕吐数次，为胃内容物。急诊头颅CT：右侧额颞叶及基底节区脑出血破入脑室系统，中线结构局部左偏。拟脑外科急诊手术。病程中患者神志不清，呼之不应，无大小便失禁，近期无体重减轻。 既往史：既往否认“高血压、糖尿病”史，有“室上性心动过速”病史，予行射频消融术五年余，否认“冠心病”。 体格检查：BP:155/109mmHg，神志不清，呼之不应，刺痛屈曲，GCSE1VTM3，查体不合作。全身皮肤粘膜无黄染，未见明显瘀点，瘀斑。双侧瞳孔扩大，直径约为7.0mm，对光反射消失。鼻腔无明显出血及分泌物，鼻翼无煽动，唇不发绀，经口气管插管在位通畅。四肢活动检查不配合，双下肢无水肿，双侧巴氏征未引出。 入院诊断：脑出血，脑疝。 2.2018年12月13日手术记录： 手术名称：右侧去骨瓣减压术，颅内血肿清除术（内镜辅助），硬脑膜修补术，颅内压检测探头置入术。 术后诊断：脑疝，脑出血。 术中所见：术中发现出血为破裂的豆纹动脉。 3.2018年12月13日病程记录： 患者有高血压病，予乌拉地尔降压治疗，目前血压控制在140/70mmHg，避免血压下降过多，引起脑灌注不足。 4.2018年12月21日转科记录（EICU转入神经外科）： 转入原因：生命体征稳定，已脱机。查体：神志不清，GCS6分，双瞳等大等圆，光反射迟钝，肢体刺痛有屈曲，定位不准，气管切开中，呼吸平稳。 5.2019年1月22日病程记录： 患者病情较前相仿，无发热，无抽搐，鼻饲流质量可，无返流，生命体征平稳。骨窗张力不高，脑出血康复期，待进一步好转后联系康复医院治疗。 6.2019-01-24 16:43病程记录： 查体：神志不清，双瞳孔不等大，右瞳孔直径3.0mm，左瞳孔直径2.5mm，光反射迟钝，骨窗隆起，张力较高。患者目前骨窗压力高，CT提示左侧基底节区出血，中线结构移位，告知家属目前血肿量约20m1余，且全身状况较差，暂予脱水降颅压等治疗，观察瞳孔、血压等生命体征变化。 7.2019-01-25 08:27危急值处理病程： 接收时间：2019-01-25 08:26，CT（2019-01-24）：左侧基底节区新增脑出血，伴大脑镰下疝。予密切观察患者病情变化，择期复查。 （二）鉴定过程 1.检验方法 按照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）、《法医临床影像学检验实施规范》（SF/Z JD0103006-2014）对委托方提供的材料进行审查。 2.阅片记录 （1）2018年12月12日CT片：右侧基底节区脑出血，破入脑室，中线结构移位。 （2）2018年12月17日CT片：右侧脑内血肿清除术后，部分颅骨缺损，中线基本居中。 （3）2019年1月26日CT片：左侧基底节区脑出血，中线结构向右移位，右侧基底节区大片低密度软化灶，右侧部分颅骨缺损。 （4）2019年4月29日CT片：脑室腹腔分流术后，脑内出血已吸收，脑室系统扩大，右侧部分颅骨缺损。
【分析说明】
经对委托方提供的病历、影像学资料等材料进行审查，并经本所讨论，分析如下： 脑出血是脑实质内血管破裂引起的出血，与高血脂、糖尿病、高血压、血管的老化、吸烟等密切相关。用力过猛、气候变化、不良嗜好（吸烟、酗酒、食盐过多，体重过重）、血压波动、情绪激动、过度劳累等常为诱发因素。 高血压病脑出血是高血压病最严重的并发症，亦是致命性的并发症，常发生于50～70岁，男性略多，冬春季易发，好发于基底节区，其次为大脑白质、脑桥及小脑。高血压病的患者可在外界因素（如长期劳累、困乏、应激、喝酒等）作用下诱发脑出血，或在无明显诱因下发生脑出血。高血压病脑出血好发于基底节区是因为供应该区域的豆纹动脉从大脑中动脉呈直角分支，直接受到大脑中动脉压力较高的血流冲击和牵引，致豆纹动脉易破裂出血。出血常呈大片状，其区域脑组织完全破坏，形成充满血液和坏死脑组织的囊性病灶。当出血量较大时，可破入侧脑室。高血压脑出血可因血肿占位及脑水肿致颅内高压，引起呕吐等症状，重症患者引发脑疝，并迅速发生意识模糊或昏迷，甚至死亡。 本例：1）被鉴定人王某，53岁女性，病程记录记载及血压测量均显示患者有高血压病，住院间期予乌拉地尔降压治疗。2）首次入院记录中未见有明显瘀点、瘀斑及体表外伤等相关记载。入院首次影像片上未见外伤的征象，如头皮血肿、脑挫裂伤、硬膜下及硬膜外血肿等。无明确头部外伤的依据。3）影像片显示出血部位为基底节区，术中发现脑出血部位为破裂的豆纹动脉，因豆纹动脉解剖结构特殊，该部位为高血压脑出血的好发部位。4）在右侧脑出血经治疗一月余，病情趋于稳定并准备转入康复医院前，无明显诱因下突发对侧（左侧）急性脑出血，呈卒中样起病，出血部位亦符合高血压脑出血的好发部位，两次脑出血在发病过程、临床表现、出血部位高度相似。 综上所述：从目前的送检材料显示，被鉴定人王某没有明确的依据显示2018年12月12日被送往医院急救当日存在颅脑外伤，考虑其脑出血与自身疾病可能大。
【鉴定意见】
被鉴定人王某没有明确的依据显示2018年12月12日被送往医院急救当日存在颅脑外伤，考虑其脑出血与自身疾病可能大。
