案例内容
【案情简介】
被鉴定人宋某某于2017年5月24日摔伤致右小腿肿胀、畸形、活动受限5小时至某医院治疗，影像学检查提示右胫腓骨骨折；拟“右胫腓骨骨折”收住入院；于5月25日行闭合复位+弹性髓内钉内固定术，术后予抗炎对症支持等治疗。2017年9月28日行右胫腓骨骨折内固定取出术，术后予补液对症支持等治疗。后复查影像片提示右腓骨远端骺早闭，腓骨短缩。
【鉴定过程】
2020年12月10日听取医患双方陈述观点： 复阅2017年5月24日X线片1张（XXXX）示右侧胫腓骨中段骨折，腓骨移位较明显，胫骨骨折未见明显移位，其远端骨骺、骺板未见异常。提示右侧胫腓骨中段骨折。 复阅2017年6月14日X线片1张（XXXX）示右侧胫腓骨中段骨折弹性髓内钉内固定在位，石膏外固定在位，骨折复位良好，但右腓骨弹性髓内钉已穿过其骨骺，达右距骨外后方。提示右侧胫腓骨中段骨折内固定术后，弹性髓内钉已穿过右腓骨骨骺达距骨外后方，累及骨骺及右距骨外后方软组织。 复阅2017年9月26日X线片1张（XXXX）示右胫腓骨内固定在位，骨折线消失。提示右胫腓骨骨折愈合情况良好。 复阅2017年9月29日X线片1张（XXXX）示右侧胫腓骨内固定已拆除，右侧腓骨骺板不均匀变窄，外侧部骺板模糊不清，但骨骺大小、位置如常。提示右胫腓骨内固定拆除术后。 复阅2017年11月30日X线片1张（XXXX）示左胫骨上段见线形斜向完全性骨折（新鲜骨折），未累及关节面。提示左胫骨上段骨折。 复阅2017年12月7日X线片1张（XXXX）示左胫骨折，石膏托外固定在位。 复阅2018年8月14日X线片1张（XXXX）示右侧腓骨远端骺板不平整，骨骺位置高于胫骨骨骺，距骨形态完整，无殊。 复阅2018年11月27日X线片1张（XXXX）及2018年11月29日宁X市第X医院X线片1张（XXXX）示右腓骨远端骨骺板明显变窄，密度不均匀增高，骨骺位置高于胫骨骨骺；右距骨外后上方边缘模糊不清，边缘不光整，骨质密度稍增高，右踝关节外侧部软组织肿胀，但未见明显骨折征象；2018年11月29日X线片示上述表现加重，右腓骨骺板几近消失，骨骺与干骺端大部分融合。提示右腓骨骨骺已出现闭合现象，骨骺位置高于胫骨骨骺；右距骨未见明显骨折征象，但右距骨外后上部及邻近软组织慢性炎性改变。 复阅2019年2月27日CT片2张（XXXX）及2019年5月22日北京XX医院X线片1张（XXXX）示右腓骨骺板几近消失，骨骺与干骺端大部分融合，右腓骨较左腓骨短缩；右距骨外后部骨质明显吸收破坏，并见不规则小骨片影，边界不清，内侧部骨质密度增高，边缘清楚。提示右腓骨骨骺基本闭合，右腓骨较左腓骨短缩；右距骨骨髓炎改变伴骨质吸收破坏及死骨形成。 复阅2020年9月13日X线片1张（XXXX）示右腓干骺线模糊，骨骺与干骺端大部分融合，骺线位置明显高于胫骨干骺线，距骨踝关节面毛糙伴骨质部分缺损，局部密度增高硬化，踝关节间隙不规则，右踝关节周围软组织肿胀。提示右腓骨远端骺早闭，右踝关节关节炎改变。
【分析说明】
（一）医方在宋某的诊疗过程中是否存在过错 纵观被鉴定人宋某在某医院整个就医过程，分析认为：被鉴定人宋某因“右胫腓骨骨折”入院治疗，经影像学检查，其“右胫腓骨中段骨折”诊断明确。术前已告知监护人有关患者手术风险、保守治疗或转上级医院等替代方案，并在术前签署手术知情同意书，术后骨折复位良好。但医方在对被鉴定人宋某的诊疗过程中存在以下过错：根据小儿骨科相关诊疗规范，长骨骨折复位弹性髓内针内固定手术操作时应避免损伤骨骺，骨折的进针点选择在远离骨折端的一侧干骺端，距骺生长板1～2cm处，且内固定勿进入关节内，避免诱发软骨溶解。而医方在手术过程中将腓骨内的弹性髓内钉穿透腓骨末端的骺板、骨骺，且弹性髓内钉已达距骨外后方，累及右距骨外后方软组织。故医方存在未尽专家高度注意义务之医疗过错行为。 （二）医方与宋某损害后果之间是否存在因果关系及参与度 被鉴定人宋某目前损害后果是右腓骨骨骺早闭、右腓骨较左侧短缩、右腓骨与右胫骨生长不同步、右踝关节增粗畸形。被鉴定人宋某既往存在先天性无痛症，其后期关节破坏与被鉴定人自身无痛，过早负重，缺少自我保护意识有关。而医方在对被鉴定人诊疗过程中存在的医疗过错行为对腓骨下段骨骺早闭和腓骨发育畸形存在因果关系，因腓骨术后畸形，进一步加重导致踝关节畸形。故分析认为，某医院的医疗过错行为和被鉴定人宋某的损害后果之间存在因果关系，承担同等责任，综合评估，建议医方的医疗过错行为在损害结果中的参与度为46%～55%，具体由法庭裁决为准。
【鉴定意见】
1.被鉴定人宋某因右胫腓骨中段骨折行闭合复位+弹性髓内钉内固定术等治疗，现遗留右腓骨骨骺早闭、右腓骨较左侧短缩、右腓骨与右胫骨生长不同步、右踝关节增粗畸形之后遗症。 2.某医院在对被鉴定人宋某的诊疗过程中存在未尽专家高度注意义务的医疗过错行为。 3.某医院存在的医疗过错行为和被鉴定人宋某的损害后果之间存在因果关系，综合评估，承担同等责任，建议医方的过错行为在损害后果中的参与度为46%～55%，具体由法庭裁决为准。
