案例内容
【案例背景】
精神分析学派鼻祖弗洛伊德提出了包括本我、自我和超我的人格结构理论，并提出本我、自我和超我是一个互相牵制的人格动力系统。“本我”是一个无意识的结构，是同肉体相联系的本能和欲望，按“快乐原则”活动；“自我”是一个意识结构，是认识过程，按“现实原则”活动，感受外界影响，满足本能要求；“超我”是一个由社会灌输的伦理观所形成的结构，按“至善原则”活动，用来制约自我。戒毒人员的“本我”驱使其追求吸毒带来的快感，戒毒人员的“超我”则对吸毒行为违反社会道德规范进行良心惩罚。戒毒人员一方面追求“本我”的快乐，另一方面希望“超我”的社会道德支持，这种双趋冲突下的人格动力矛盾，易导致戒毒人员产生内疚感、挫败感和失望感，间接引发焦虑、压抑、不安等消极情绪，严重影响戒治质量。当戒毒人员出现人格动力矛盾时，因无法自行解决，需要咨询师进行系统化的治疗。戒毒人员陈某的案例，就是我所综合运用共情理论和技术、渐进式音乐放松训练、精神分析疗法、指导性音乐想象训练、人格动力分析等方法对戒毒人员进行有效矫治的案例。 戒毒人员陈某，男，21岁，江西南昌人，初中文化，家中有五兄妹（陈某排行老四），家庭经济条件一般。陈某在农村长大，从小便养成了独立生活的能力。由于陈某是家里唯一的男孩，父母从小对其较为偏爱，对其管教也比较宽松。上学期间，陈某成绩一般，对学习不感兴趣，初二便辍了学，而后随老乡到市区打工，开始自己独立生活。由于无一技之长，失业后的陈某为了赚钱，便容留朋友在出租房内贩卖和吸食毒品。因多次亲眼目睹他人吸食毒品后能够放松心情，打发无聊时间，陈某便在好奇心驱使下，尝试吸毒，此后便深陷毒品漩涡，无法自拔。吸毒初期，陈某觉得非常过瘾，可2年过后，他渐渐意识到吸毒的巨大危害和非法性，虽有心戒毒，但自己无法克制，仍继续吸毒，直到被公安机关决定强制隔离戒毒。 入所后，民警对陈某进行了心理评估，结果如下表： 表1：矫治前的陈某90项症状清单评估结果（摘选） 原始分 平均分 参考诊断 常模（M±SD） 总分 169 129.96±38.76 躯体化 21 1.75 轻 1.37±0.48 强迫状态 22 2.20 轻 1.62±0.58 人际关系敏感 16 1.78 轻 1.65±0.51 抑郁 27 2.08 轻 1.50±0.59 焦虑 21 2.10 轻 1.39±0.43 敌对 10 1.67 轻 1.48±0.56 精神病性 20 2.00 轻 1.29±0.42 注：M为平均值，SD为标准差。 表2：矫治前的陈某焦虑自评量表评估结果 总粗分 46 标准总分 57.50 参考诊断 有（轻度）焦虑症状 注:（1）SAS标准总分=总粗分*1.25；（2）SAS参考诊断解释：当SAS＜50， 表示无焦虑；当50≤SAS＜59，表示轻度焦虑。 教育矫治前，陈某90项症状清单和焦虑自评量表评估结果显示其焦虑、抑郁、躯体、人际关系敏感等方面有阳性症状，存在焦虑、抑郁、悲观等负性情绪，同时伴有食欲下降和睡眠不良等症状。
【案例基本情况】
针对陈某的情况，咨询师制定了干预方案，分阶段进行实施（见图1）。 图1：心理矫治目标及关系图 第一阶段： 1.方法: 摄入性会谈、音乐放松训练、共情技术对话； 2.准备：背景音乐、音响设备、躺椅； 3.矫治过程: 图2： 第一阶段流程图 咨询师先作自我介绍,然后引导戒毒人员陈某进行自我介绍；接着通过半结构化访谈，了解该员近期心理状态及康复训练情况。咨询师与其建立初步信任关系后，对其开展渐进式音乐放松训练。 咨询师引导该员选择自己喜欢的方式平躺在躺椅上。当他躺下后，咨询师先播放10分钟左右的音乐对其进行放松训练导入，降低该员内心的警觉性。 咨询师：现在请你根据我的指导语调整一下呼吸。 陈 某：好的。 咨询师：用鼻子吸气——用嘴呼气……请感受一下现在四周的声音和房间里面的温度，吸气——呼气……现在请你把你的注意力集中到你的双脚，感觉你的双脚开始慢慢地变得越来越放松了……（咨询师引导陈某按照从小腿到头部、从局部到全身的顺序进行渐进式音乐放松（放松时间为30分钟）；待其全身放松后，咨询师留给陈某20分钟的浅睡时间，然后引导他醒来。） 图3：戒毒人员渐进式音乐放松顺序 待陈某醒来后，咨询师与他就其放松后大脑想象的场景与之进行沟通和分析，帮助陈某初步认识“本我”和“超我”的人格动力矛盾。 第二阶段： 1.方法:指导性音乐想象训练和诊断性会谈； 2.准备：背景音乐、音响设备、躺椅； 3.矫治过程: 图4：第二阶段流程图 咨询师首先通过半结构化访谈，了解陈某经过第一阶段教育矫治后心理和行为的变化，重点了解该员此时此刻内心真实感受。陈某表示自己较为信任咨询师，愿意继续配合好咨询师开展治疗。咨询师让陈某在躺椅上选择舒服的姿势躺下后，开始播放背景音乐，配合指导语，对其开展指导性音乐想象训练，剖析其自身存在的“本我”和“超我”之间的人格动力矛盾。 指导性音乐想象训练——小溪： 当音乐响起的时候，想象一下，你现在站在一片绿色的草地上……有一条蜿蜒的小溪……溪水欢快地向前流去……仔细看看这清澈见底的溪水……把手放在水里，感受一下清凉的溪水流经双手的感觉……再用双手捧起溪水……洗一洗脸，仔细感受一下清凉的溪水接触面部皮肤的感觉……再看一看小溪周围的景色……绿色的草地，草地上铺满了鲜花……深深地呼吸野外清新的空气……远离了城市的喧嚣，你觉得非常放松和舒服……这里的一切如此宁静和安详……此时的你内心无比舒畅和开阔，此刻的你觉得全身充满了生命力……让你的想象力充分发挥，到哪儿都是你喜欢的自然景色……感受生命中的美好……（音乐结束）。音乐已经结束了，再仔细体验一下你置身于美丽的小溪边的感觉，并带着这种感觉慢慢地回到现实中来……感受一下身下的躺椅，呼吸一下新鲜的空气……活动下双手。好，清醒了，不要着急，等你舒服的时候再慢慢睁开眼睛。 待陈某睁开眼睛后，咨询师与其共同讨论想象的场景，倾听他的感悟，并适时给予内容反馈和情感反馈，鼓励他暴露自己的真实想法。 陈某分享体验（摘取） 咨询师：刚刚我们进行了音乐放松，现在你的感觉如何？ 陈 某：觉得很舒服，非常喜欢这种感觉。 咨询师（点点头）：嗯，好的，今天放松的效果还不错。那之前会有这么放松的感觉么？ 陈 某（低下头）：很少有。自从吸了毒，就感觉很矛盾。 咨询师：能说下为什么会矛盾吗？ 陈 某（沉默了许久）：感觉吸毒的时候特别开心，全身都很放松，但是又觉得吸毒不对，想着要是吸毒不犯法就好了。 咨询师：认识到问题的所在，就已经解决了一半的问题。你已经初步分析了自身存在的矛盾，这一点非常好，说明你的自我意识较好。每个人身上至少有两个“我”，你的“本我”驱使你追求吸毒的快乐，而你的“超我”从社会道德层面唤醒你的良知，让你感到自责。所以你会想，如果社会规则允许吸毒就好了。 陈 某（点点头）：是的，我也有这种感觉。 咨询师：我很能理解你现在的感觉。接下来，我们就这种感觉产生的原因，分析一下你的内心存在的两个“我”和他们的矛盾关系。 图5：双趋冲突关系图 陈某的“本我”追求吸食毒品带来的快感，帮助其逃避失业和困窘的生活带来的挫折与烦恼；陈某的“超我”则遵循道德原则，从道德和良知角度告诫自己吸毒是违法的，也是不道德的。陈某既想要毒品带来的快感，又想得到社会道德的支持，这种“鱼和熊掌不可兼得”的双趋冲突导致陈某出现焦虑、压抑、悲观等消极情绪，同时伴有食欲不振，睡眠不良等症状。 第三阶段： 1.方法:指导性音乐想象训练和负性情绪矫治； 2.准备：背景音乐、音响设备、躺椅； 3.矫治过程: 图6：第三阶段流程图 咨询师首先通过半结构化访谈，了解陈某前两阶段心理矫治成效，重点了解该员此时此刻的真实内心感受。据陈某反馈，其对自身存在的人格动力矛盾有了一些认识，愿意积极配合咨询师进行下一步的治疗。咨询师让陈某选择舒服的姿势躺下，然后进行渐进式音乐放松训练（依旧是“小溪”的主题），并运用精神分析法，帮助其剖析人格结构矛盾，并进行心理矫治。 精神分析对话（摘选）： 咨询师：音乐放松训练结束了，现在我们一起来讨论下刚刚你想象的画面。你喜欢刚刚的小溪的画面吗？ 陈 某：喜欢，在小溪边，我感觉很舒服，很放松。 咨询师：这种很放松的感觉，是否以前也经历过呢？ 陈 某：经历过。记忆最深的就是小时候跟小伙伴一起在小溪边玩耍。 咨询师：你和小伙伴在小溪边玩耍，能否介绍下，当时你们还会玩哪些游戏呢？ 陈 某：小时候家里穷，买不起玩具，就和小伙伴玩泥巴，用泥巴捏各种动物，把他们摆在一起，组成一个动物园。 咨询师：看得出来，小时候你很有自己的想法，也很乐于和小伙伴玩耍，分享自己的点滴。那么长大后，你和小伙伴是否还会一起玩耍呢？ 陈 某：长大后，就很少和小伙伴一起玩耍了，自从吸毒被抓，关到戒毒所强戒就……（陈某低下头）。 咨询师：我很能理解你现在的心情，如果再给你选择的机会，你是否还会吸毒？ 陈 某（沉默了一会儿，抬起头）：再给我一次机会，我既想吸毒，又不想吸毒。 咨询师：能否解释下既想吸毒又不想吸毒的原因呢？ 陈 某：想吸毒，是因为吸毒的感觉很好，会忘掉这个世界上所有的烦恼，特别享受当时的快乐；不想吸毒，是因为吸毒是违法的。自从吸毒后，父母经常训斥我，亲戚都躲得远远的，小时候经常一起玩的小伙伴也不理我了。 咨询师：很高兴你能信任咨询师，告诉我你的真实想法。站在你的角度，吸毒能让你忘掉很多不愉快，这是你排解烦恼的一种方式。如果从“以人为本”的角度出发，排解烦恼本身没有错，只是排解烦恼的方式要符合社会规则，不能违法。 陈 某（点了点头）：是的，我也感觉吸毒是不对的，但就是戒不掉。 咨询师：从你的分享中，可以看出你有戒毒的想法，这一点非常好。从精神分析角度，每个人都存在两个“我”：一个是本我，另一个是超我。“本我”追求快乐，也就是你吸毒的时候感觉很快乐；“超我”制约“本我”，也就是你觉得吸毒不符合法律规范，亲朋好友都因此疏远你。 陈 某：这么听来，有点理解了，就是我既想吸毒的快乐，又想吸毒符合社会的规范。 咨询师：是的。那么接下来，我会教你一些方法和技巧来克制“本我”的冲动。当你想吸毒的时候，就试着用这些方法去克制它。同时，你也要学习了解禁毒方面的法律法规，你看可以吗？ 陈 某：嗯嗯，好的。 咨询师通过教授陈某克制毒瘾小技巧，为他播放禁毒教育视频、加深其对毒品危害认知，增强其“超我”的力量，有效解决其因人格动力矛盾所引发的系列身心问题。 经过三个阶段的系统矫治，陈某由浅入深地认识到了自身存在的人格动力矛盾，并按照咨询师的引导，积极参加戒毒康复，因“本我”和“超我”双趋冲突引发的焦虑、抑郁、悲观等负性情绪，以及食欲下降、睡眠不良等行为症状明显好转。陈某表示已认识到了毒品的危害，增强了戒毒的决心和毅力，并向家人表达了要早日戒除毒瘾的决心。据中队民警反馈，陈某经心理矫治后表现比之前积极了，参加康复训练时经常超额完成训练指标。
【案例思考】
教育矫治的实践表明，戒毒人员不仅患有身体疾病，而且是心理问题和心理障碍的多发群体，一旦处置不当，就会影响到教育矫治工作的正常开展。由于戒毒人员家庭背景、教育程度、成长经历的不同，其心理疾病的呈现形式和问题程度也各不相同。这就要求咨询师不仅要早发现、早干预、把准脉，还要有过硬的专业素质，掌握心理学、医学、音乐学等相关学科专业知识和技能，练就过硬本领，在戒毒人员强制隔离戒毒期间，帮助他们有效提升心理健康水平，坚定戒治信心，实现个人的不断成长。
