案例内容
【案情简介】
如皋市公安局交通巡逻警察大队道路交通事故认定书摘录：2019年3月1日，周某因交通事故受伤。
【鉴定过程】
鉴定所收到委托后，对委托事项及送检材料均进行了文证审查，委托事项符合法律规定，属于鉴定所能力范围；送检材料具备鉴定要求。2021年10月26日对被鉴定人周某进行了法医学检查，对提供的影像学片进行了阅读。 （一）资料摘录 1、某市人民医院门诊病历摘录: 2019-3-1 07:20，车祸致四肢湿冷烦躁一小时。患者约一小时前发生车祸伤后有意识不清，即被接送致磨头医院就诊，后患者逐渐清醒，但有烦躁不安，当地医院CT提示：心包积液，现为进一步治疗，转来我院。查体：神志欠清，烦躁，四肢较湿冷，意识欠清，BP 76/43mmHg，双瞳孔等大等圆。Imp：创伤性休克，心包积液，颅脑外伤。 病史敬悉，BP：79/48mmHg。查体：神志欠清，左眼青紫，双瞳孔光反射迟钝。处置：目前颅内未见明显血肿，可待病情平稳后复查CT。 患者烦躁，血压60/40mmHg。心脏超声：大量心包积液见血凝块。Imp：大量心包积液（外伤性）。处置：心包穿刺引流。 2、某大学附属医院出院记录摘录： 入院日期：2019-3-1 出院日期：2019-3-22 出院诊断：胸外伤，心肌钝挫伤，心包积血，胸腔积液，右侧眶内侧壁骨折，右侧内直肌挫伤，头皮血肿 入院时主要症状及体征：患者因“外伤后胸痛胸闷12小时”入院。辅助检查：CT：两侧小脑半球及左侧颞枕叶片状低密度影，右侧眶内侧壁骨折，右侧内直肌挫伤，右侧筛窦积液，右侧颞顶部头皮下血肿，建议MRI检查。两侧胸腔少量积液，心包积血，右侧部分肋骨骨皮质扭曲。 诊疗经过:患者于2019-3-1因“外伤后胸痛胸闷12小时”入住我院心血管外科。于2019-3-6转入心血管监护病房治疗。于2019-3-6转入神经外科监护病房治疗。于2019-3-9转入神经外科普通病房治疗。 主要检查结果：CT平扫颅脑2019-3-2诊断意见：两侧小脑半球及左侧颞枕叶片状低密度影，右侧眼眶内侧壁骨折，右侧内直肌挫伤，右侧筛窦积液，均较2019-3-1片大致相仿，右侧颞顶部头皮下血肿较前大致相仿。CTA（平扫+增强+成像）头颈部2019-3-8诊断意见：两侧半球、右侧枕叶及左侧颞顶叶片状低密度影，两侧额颞部硬膜下积液，右侧眼眶内侧壁骨折，右侧内直肌挫伤，右侧颞顶部头皮下血肿，均较2019-3-2片大致相仿。头颈部CTA示双侧颈总动脉分叉处混合斑块，官腔稍窄；双侧颈内动脉虹吸部钙化斑块，左侧椎动脉纤细。磁共振波谱成像2019-3-18诊断意见：两侧小脑半球、左侧颞枕叶及右枕叶多发异常信号，考虑脑梗死伴皮质层坏死及少许出血可能。双侧放射冠半卵圆中心及大脑皮层下多发缺血灶，脑萎缩，双侧额部硬膜下积液。 3、某中兴医院出院记录（住院号20190563）摘录： 入院日期：2019-3-22 出院日期：2019-3-30 出院诊断：脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血，两侧额颞部硬膜下积液，右侧眼眶内侧壁骨折，右侧内直肌挫伤，心肌钝挫伤，心包积血，右侧第11肋骨骨折 住院经过：入院完善相关检查，后复查头颅、胸部CT及头颅MRI示：双侧小脑、左侧颞枕叶及右侧枕叶脑挫裂伤；蛛网膜下腔出血。右侧第11肋骨骨折。继予补液醒脑活血营养神经等对症治疗。 4、某市人民医院CT报告单摘录： 2019-3-1，检查诊断：颅内未见明显血肿，右侧眼眶内侧壁骨折。 5、某大学附属医院影像中心影像学检查报告单摘录： 2019-3-18，诊断：两侧小脑半球、左侧颞枕叶及右枕叶多发异常信号，考虑脑梗死伴皮质层状坏死及少许出血可能。双侧放射冠半卵圆中心及大脑皮层下多发缺血灶，双侧额部硬膜下积液。 2019-5-16，诊断：两侧小脑半球、左侧颞顶叶及右枕叶多发异常信号影，考虑脑梗死伴出血后遗改变，对比2019-3-8片有所好转。 2019-9-2，诊断：两侧小脑半球、左侧颞枕叶及右侧枕叶软化灶可能，较2019-3-8日前片相比，脑梗死伴少许出血可能较前有吸收，两侧额颞部硬膜下积液已吸收。 6、某中兴医院MR诊断报告单摘录： 2019-3-23，右侧枕叶及左侧颞枕叶脑挫裂伤；双侧额部少量硬膜下积液。 2019-3-29，意见：双侧小脑、左侧颞枕叶及右侧枕叶脑挫伤，颅内蛛网膜下腔出血。 2019-4-15，意见：双侧小脑、左侧颞枕叶及右侧枕叶脑挫伤复查所见，双侧基底节放射冠区腔梗。 （二）法医学检验 1、检验方法及设备 按照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）进行检查。按照《法医临床影像学检验实施规范》（SF/Z JD0103006-2014）进行阅片。鉴定中使用了阅片灯、不干胶比例尺（NSSJ-L-BLC-1）等设备。 2、法医学临床检验记录 神志清，步行入室，应答切题，检查合作。两瞳孔等大等圆，直、间接对光反射存在，伸舌居中，鼓气不漏，双侧额纹、鼻唇沟对称。 （三）阅片 阅某医院2019年3月1日所摄片号为69217的头颅CT片1张、某市人民医院2019年3月1日所摄片号为00745505的头颅CT片1张及2019年3月1日所摄片号为1826030的头颅CT片1张示：两侧小脑半球及左侧颞枕叶见片状低密度影，右侧眼眶内侧壁骨折，右侧颞顶部头皮血肿。 阅某大学附属医院2019年3月8日所摄片号为1826030的头颅CT片1张示：两侧小脑半球、右侧枕叶及左侧颞顶部片状低密度影，两侧额颞部硬膜下积液，右侧眼眶内侧壁骨折，右侧颞顶部头皮下血肿，脑沟散在点条状高密度影。 阅某大学附属医院2019年3月18日所摄片号为1826030的头颅MRI片4张示：两侧小脑半球、左侧颞枕叶及右侧枕叶多发异常信号，考虑脑梗死伴皮质层状坏死及少许出血可能。双侧放射冠半卵圆中心及大脑皮层下多发缺血灶，脑萎缩，双侧额颞部硬膜下积液。 阅某中兴医院2019年3月29日所摄片号为014305的头颅MRI片1张示：双侧小脑、左侧颞枕叶及右侧枕叶见片状混杂信号影，部分脑沟信号增高，双侧额颞部硬膜下积液。 阅某大学附属医院2019年5月16日所摄片号为1826030的头颅MRI片4张示：双侧小脑半球、左侧颞顶叶及右侧枕叶多发异常信号影，双侧放射冠半卵圆中心及大脑皮层下小缺血灶，轻度脑白质变性。 阅某大学附属医院2019年9月2日所摄片号为1826030的头颅CT片1张示：两侧小脑半球、左侧颞枕叶及右侧枕叶软化灶形成，两侧额颞部硬膜下血肿已吸收，右侧眼眶内侧壁陈旧性骨折。右侧颞顶部头皮血肿已吸收。
【分析说明】
根据委托方提供的案情材料，病史及影像资料，结合本所阅片、检查，分析如下： 1、脑梗死伴出血的分析：根据委托方提供所有病历材料，某大学附属医院报告单中诊断意见：两侧小脑半球、左侧颞枕叶及右枕叶多发异常信号，考虑脑梗死伴皮质层状坏死及少许出血可能。而某中兴医院诊断意见：双侧小脑、左侧颞枕叶及右侧枕叶脑挫伤，颅内蛛网膜下腔出血，两家医院诊断部位一致，但结论相反。现分析如下： （1）脑出血指脑实质内血管破裂引起的出血，在临床上首选CT检查，影像学中表现为出血部位高信号影，通过CT可以很快诊断出血部位及出血量；脑梗死指局部脑组织区域血液供应障碍，导致脑组织缺血缺氧性病变坏死，在脑梗死的超急性期（<6小时），CT诊断容易漏诊，且部分患者在发生脑梗死后12-24小时，梗死部位仍难以与正常脑质区分，因此导致CT诊断困难。两者的发生机制、影像学表现虽然不同，但均属于脑实质的损伤。 （2）本案中，检阅受伤当天在某医院及某市人民医院所摄头颅CT影像表现两侧小脑半球及左侧颞枕叶片状低密度影，伤后第8天拍摄头颅CTA示两侧小脑半球、右侧枕叶及左侧颞枕叶片状低密度影，结合以上影像学表现排除急性脑出血的可能，故周某头颅CT符合脑梗死的影像学表现。伤后第18天所摄头颅MRI可见相同部位出现异常信号影，符合颅内缺血再灌注而发生梗死区内的出血，故考虑脑梗死伴皮质层状坏死及少许出血可能。结合以上影像学表现，周某存在脑实质损伤（脑梗死）。 2、脑梗死与交通事故之间的因果关系及参与度大小分析： （1）脑梗死依据发病机制不同，可分为三种主要类型：脑血栓形成、脑栓塞和血流动力学机制所致的脑梗死。 （2）脑血栓形成是脑梗死最常见的类型，其根本病因是各种原因所致的脑动脉主干或皮质支动脉粥样硬化导致血管增厚、管腔狭窄闭塞和血栓形成，引起脑局部血流减少或供血中断。2019年3月8日所摄头颈部CTA示双侧颈总动脉分叉处混合斑块，管腔稍窄；双侧颈内动脉虹吸部钙化斑块，左侧椎动脉纤细，说明周某自身血管已存在病变。此次外伤后出现大量心包积液，可引起心脏的压塞，心脏舒张功能受到影响，回心血量比平时明显减少，心排血量会相应减少，导致供应脑部的血量减少，使原本部分脑组织供血不足区域进一步加重缺血程度，出现大面积脑梗死；同时本案中，周某头部CT可见右侧眶内侧壁骨折，右侧颞顶部头皮下血肿，说明头面部受到过撞击，创伤后可造成脑水肿、颅内压增高、脑灌注降低、血流缓慢等，均可造成血液粘稠度增加，凝血系统被激活，从而引起脑血管内血栓形成。 （3）脑栓塞是指血液中的各种栓子（如心脏内的附壁血栓、动脉粥样硬化的斑块、脂肪、肿瘤细胞等）随血流进入脑动脉而阻塞血管，当侧枝循环不能代偿时，引起该动脉供血区脑组织缺血性坏死。其发病机制，与动脉内膜损伤及血管痉挛有关。当动脉血管受到外伤时，一方面直接形成创伤性血栓，另一方面可反射性的引起血管痉挛。本案中，周某临床诊断心肌钝挫伤，大量心包积液，说明胸部受到过严重撞击，故不排除其他部位的栓子随血流进入脑动脉引起梗塞。 综合上述分析，周某脑梗死由自身疾病与本次外伤共同作用所致，因难以区分主次，故建议本次外伤参与度以50%为宜。
【鉴定意见】
周某存在脑实质损伤（脑梗死），与本次交通事故之间存在因果关系，外伤参与度以50%为宜。
