案例内容
【案情简介】
2021年5月6日2时18分许，沈某某因交通事故受伤，经镇江市第二人民医院抢救无效于当日上午死亡。为正确处理此案，现委托我所对沈某某的死亡原因进行法医学鉴定。
【鉴定过程】
病史摘要 镇江市中西医结合医院门（急）诊病历 2021-05-06 02:42，交通事故致心跳停止。患者因交通事故心跳呼吸停止（时间不详），被救护车送入院。 体格检查：意识丧失，皮肤青紫，大动脉不能触及搏动。两侧瞳孔散在约5mm，无对光反射。口角见出血。右侧胸廓塌陷，腹平软，右上腹壁见手术疤痕，右下腹侧壁见皮肤挫伤。血压：收缩压1mmHg；舒张压1mmHg。初步印象：死亡。 2021-05-06 03:50病史同前，持续心肺复苏约70分钟，心跳呼吸未恢复。 体格检查：意识丧失。两侧瞳孔散大，无对光反射。颈部大动脉无搏动 初步印象：死亡。 2.尸表所见 尸长176cm，尸僵已缓解，双眼角膜重度浑浊，两侧瞳孔0.6cm，双侧球睑结膜未见出血。耳廓青紫，外耳道未见出血，口腔见血迹，牙齿未见缺失。头面部皮肤未见擦挫伤，皮肤青紫。颈部皮肤未见擦挫伤。右下胸壁塌陷，右侧胸壁见散在分布三处点状擦痕，大小均为0.2cm×0.2cm。上腹右侧条状陈旧性疤痕，长13cm。右侧上腹壁见3cm×2.5cm擦伤，其中见一处1cm×0.5cm创口，创缘不整齐，创口一侧见皮瓣。右侧季肋缘见一2cm×0.1cm条状擦痕。右髂前上棘处上方见4cm×1.8cm擦伤。双下肢见腐败静脉网。右大腿根部外上方见3cm×0.8cm擦伤。双手十指甲床紫绀。右手腕背侧见2cm×1cm擦伤。右小腿中段后侧13cm×10cm范围内见散在分布条状、小片状擦伤，右膝关节外上方见二处擦伤，大小分别为1.5cm×0.8cm、0.6cm×0.5cm。脊柱未见畸形。 3.解剖检验 右颞部头皮下出血，范围为10cm×6cm。右侧颞肌内出血，范围为3cm×1.5cm。打开颅腔，脑顶枕部表面血管充盈呈坠积性淤血状，硬膜外及硬膜下腔均未见明显出血。脑重1260克，体积为17cm×13cm×6.5cm，左额叶延及枕叶近中线位局部切开见软脑膜下呈深褐色改变，范围为6cm×2cm，切面脑实质内、脑室内未见出血。颅底部未见出血。脑基底动脉环未见明显动脉粥样硬化。 打开胸腔，双侧胸腔内见大量积血（暗红色不凝血及血凝块），以右侧为重，出血量：左侧400ml，右侧1200ml。双侧肺脏明显呈萎陷状。心包右侧壁出血，范围为3cm×2cm，心包腔内积血8ml。右侧第2、3、4、6、7、8、9、10肋骨折，其中第3、4、9、10肋骨骨折断端错位，第9、10肋骨骨折断端刺破壁层胸膜。左侧第7肋骨折。左心室壁处心外膜见2.5cm×1.5cm小片状出血。心包膜光滑。心脏体积为14cm×11cm×8cm，重450克，暗红色，表面光滑，左冠状动脉前降支轻度狭窄，轻度钙化。左旋支未见明显狭窄，右冠状动脉轻度狭窄。心内膜光滑，肉柱、乳头肌未见增粗，各瓣膜薄，未见粘连，腱索未见增粗、未见粘连。各房室壁厚：左心室壁厚1.2cm，右心室壁厚0.3cm，室间隔厚1.4cm，左右心房厚均为0.1cm。各瓣膜周径：三尖瓣12.5cm，二尖瓣10cm，主动脉瓣7.5cm，肺动脉瓣8cm。左肺重290克，体积为21.5cm×13.5cm×2.5cm，呈萎陷状，质软，左下肺局部肺外膜下切面见1.5cm×2cm出血。右肺重280克，体积为22cm×11cm×3cm，呈萎陷状，质软。食管粘膜面光滑，未见出血、溃疡、糜烂等改变。食管中段外膜脂肪组织内见出血，范围为5cm×2cm。左右支气管夹角处切开见出血，范围为3cm×2cm。移去胸腔脏器，见肝区膈面膈肌有撕裂口，撕裂口范围为7cm×1.5cm，裂口下方肝脏破碎，剪去膈肌见肝右叶后上方7cm×6cm范围内多条破裂口，部分裂口呈星芒状，深达肝实质。肝重1710克，体积为26.5cm×16cm×9cm，肝呈暗红色，切面未见结节状改变。 切开腹部正中皮肤，腹壁脂肪厚3cm。打开腹腔，大网膜位置无异常。小肠管呈轻度暗绿色，轻度肠胀气。腹腔内见50ml不凝血（结肠肝曲位）。升结肠近肝曲段结肠周围脂肪组织内出血，肝曲周围后腹膜组织出血。横结肠后侧（胰腺前下侧局部脂肪组织内）出血，范围为8cm×3cm。右肾周围脂肪组织内见10cm×8cm出血。胰腺周围脂肪组织内见少量出血，范围为3cm×2cm。胰腺重140克，体积为14.5cm×8cm×2.5cm，灰红色，质较软，切面未见异常。脾重160克，体积为14.5cm×8cm×2.5cm，暗红色，被膜完整，切面未见出血。右肾重160克，体积为12.5cm×5.5cm×3cm，左肾重150克，体积为12cm×5.5cm×3cm，暗红色，质地中等，两肾被膜易剥离，切面皮质与髓质分界清楚，皮质厚0.6cm，。肾上腺重24克，体积为5cm×3cm×1.5cm，切开周围脂肪组织内见出血。一侧肾上腺切开见结节状改变，结节周围境界清晰，实质均匀呈橘黄色改变。 4.病理组织学检查 1.脑：左顶叶、左枕叶硬脑膜组织内出血，右额叶、脑干组织（延脑）内见小片状出血，其中脑干组织内出血为多灶性小片状出血，脑组织未见明显液化性坏死，未见水肿改变。 2.食管：食管上段食管壁组织内见大片出血，食管中段食管外膜组织内见大片出血。 3.气管：气管、支气管外膜疏松结缔组织见内出血，气管粘膜上皮未见明显病变。 4.心脏：心肌纤维着色良好，室间隔及右心室壁肌纤维间见轻度脂肪组织浸润，心肌组织内未见出血，未见心肌组织坏死，未见明显瘢痕组织。冠状动脉呈动脉粥样硬化症病理形态改变，其中左前降支、右冠状动脉管腔呈II级狭窄，左旋支未见明显狭窄。 5.肺脏：双肺局部肺组织呈“肺不张”，左下肺肺膜周围见小片状出血。右上肺可见局灶性慢性炎症细胞浸润。肺组织内未见肺水肿改变，实质内未见明显出血。 6.肝脏：肝右叶肝被膜下、肝实质内见大片出血，局部肝被膜结构不完整，肝细胞呈弥漫性疏松变，见散在分布少量肝细胞空泡变（脂肪变性）。偶见灶性慢性炎症细胞聚集。 7.脾脏：脾脏组织内未见明显病理形态改变。 8.肾脏：肾曲管上皮着色不良（自溶）。少量肾小球纤维化、玻璃样变性，局部肾间质血管呈充血状。肾组织内未见出血，未见炎症细胞浸润。 9.肾上腺：肾上腺腺泡上皮细胞呈弥漫性疏松变、空泡变，肾上腺被膜疏松结缔组织内见大片出血。 9.胃肠：胃肠粘膜上皮呈自溶性改变。 10.胰腺：胰腺组织明显自溶，胰腺周围脂肪组织内见出血。 12.膈肌：横纹肌组织内见大片出血。 13.主动脉：主动脉呈“动脉粥样硬化症”病理形态改变，胸主动脉外膜见大片出血。
【分析说明】
据鉴定委托书及病史资料记载，被鉴定人沈某某于2021年5月6日2时18分许因交通事故受伤，送镇江市第二人民医院时患者意识丧失，皮肤青紫、大动脉不能触及搏动、瞳孔散大、无对光反射、口角出血、右侧胸廓塌陷、右下腹侧壁见皮肤擦伤，测血压1/1mmHg，经持续心肺复苏，心跳呼吸终未恢复，3:50宣告死亡。 本所对沈某某尸体进行系统解剖检验，尸检见其体表多处皮肤小点片状擦伤，累及右侧胸壁，右侧侧上腹壁、右季肋缘、右髂前上棘、右下肢、右手腕等处。右侧侧上腹壁擦伤处见1cm×0.5cm挫裂创，创缘欠整齐。右颞部头皮下出血，右颞肌出血，左顶叶、左枕叶硬脑膜组织内出血，右额叶、脑干组织内小片状出血。两侧多发性肋骨骨折，多处肋骨骨折断端处错位，部分断端刺破壁层胸膜。双侧胸膜腔大量积血，左侧400ml，右侧达1200ml。双肺呈压缩性萎缩状。膈肌右侧撕裂创，大小为7cm×1.5cm，肝脏右叶表面见多处破裂口，肝右叶后上方肝组织破碎，范围达7cm×6cm，部分破裂口深达肝脏实质内。镜下肝实质内见大片出血。据上述解剖所见，死者右侧胸腔内大量积血主要为膈肌右侧撕裂创，肝破裂出血溢入所致。 此外死者后纵膈，食管、气管外膜、心包膜均见出血。后腹膜出血，腹腔内积血50ml，胰腺周围组织、肾包膜等处亦见有出血。 尸检见死者患有动脉粥样硬化症，累及胸腹主动脉、冠状动脉等，其中冠状动脉左前降支、右冠状动脉管腔狭窄为II级，死者心肌组织未见明显坏死灶，未见陈旧瘢痕灶，就其冠脉管腔狭窄程度尚不足构成死亡原因。此外尸检未发现脑、肺、肝、胰、肾、脾等脏器有致死性病变，故可排除因自身疾病致死之可能。 综上所述，结合案情，病史资料及尸体解剖所见，本所综合分析认为被鉴定人沈某某系交通事故致膈肌右侧撕裂，肝脏右叶破裂，两侧多发性肋骨骨折，两侧胸腔内大量积血，后纵膈内出血以及后腹膜出血等多部位出血导致失血性休克，终因呼吸循环功能衰竭而死亡。
【鉴定意见】
被鉴定人沈某某系交通事故致膈肌右侧撕裂，肝脏右叶破裂，两侧多发性肋骨骨折，两侧胸腔内大量积血，后纵膈内出血以及后腹膜出血等多部位出血导致失血性休克，终因呼吸循环功能衰竭而死亡。
