案例内容
【案例背景】
“冰毒”化学名称甲基苯丙胺，它是由麻黄素为主要原料人工合成的中枢神经兴奋性药物。由于冰毒对中枢神经系统产生强烈的兴奋、欣快以及致幻性作用，因此吸食冰毒的人员中，易出现伤人毁物、自伤、自残、自杀等过急行为，甚至幻觉、妄想、焦虑、抑郁等精神异常症状，这些有精神障碍的戒毒人员给戒毒场所的管理和医疗带来了较大的困难和安全隐患，及早发现、及早治疗此类人员就成为了我们的工作重点。
【案例基本情况】
（一）基本情况 卢某，男，36岁，九江市人，初中文化，无业，未婚， 2009年4月卢某与朋友到KTV唱歌首次接触到冰毒，吸食一段时间后，他的性格变得古怪，总是很烦躁，常为鸡毛蒜皮的小事跟同事吵架，会为一些小事执拗得一直抓住不放。亲戚朋友称其“像变了个人”，他也觉得越来越控制不住自己的脾气，而且总觉得严重上火，怎么下火都下不去，常觉得脑子堵、头疼、憋的慌，整个人特别烦躁。后期严重的时候，他自述说衣服里有监控微型摄像头，窗帘里也有，他把衣服一件一件撕烂，在布料的纹理里面仔细地找，可怎么找也找不到，最后用打火机把衣服烧了。有一次觉得家里也有监控微型摄像头，把衣柜翘开，把沙发竖起来，把家里翻了个底朝天。每次吸食冰毒后，卢某均会感到后悔，可就是控制不住。2014年1月，卢某被公安机关决定强制隔离戒毒2年。 入所后，卢某情绪低落，呆愣而语乱，经常对大队干警说有人在监视他，有人要害他。同一寝室学员说他经常一个人对空说话，还手舞足蹈的，有时候说有人在监视他，他会用被子把自己蒙起来，不管天气有多热，同时还诉说肝区不适、腹部胀气、进食和睡眠减少。 （二）医学检查 既往史：体健，未诉及重大疾病史，家族无精神病史。 查体：神智清楚，发育尚可，体态中等，T:36.7℃、P：84次/分、R19次/分、BP:125/80mmHg，双瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，心肺听诊无异常，腹部平坦，肝脾未扪及肿大，四肢无畸形，双上肢微颤，无病理征。 精神检查：自知力不完整，记忆、注意力下降，意志减退，对问话反应迟缓，回答切题，引出知觉障碍（幻听），称“耳边老是听见有人说话”、“脑子不好使，好多事情记不起来啦”、存在明显的思维障碍（被害妄想），称“衣服里有监控微型摄像头，窗帘里也有，是用来跟踪我的，要害死我”，是哪些人却说不清楚，对自己为什么来强戒所一无所知，并称“一天都不想动，就想睡觉”，但到晚上就只能迷迷糊糊睡2-3小时,未发现木僵等异常行为。 辅助检查：三大常规检查正常，心电图窦性心律，胸片无异常发现，肝功、肾功未见异常。 心理测量：选用SCL-90：精神病性因子分32分，抑郁自评量表（SDS）64分，焦虑自评量表（SAS）77分，阳性和阴性症状评定量表（PANSS）71分。 （三）治疗方案 2014年6月，邀请九江市第五人民医院主任医师到所里会诊，患者有吸食苯丙胺类物质史，在停止使用ATS后出现戒断反应，近1个月出现情绪症状及幻听、妄想症状。依据《ATS药物依赖诊断治疗指导原则》、ICD-10，诊断为：1、ATS依赖；2、ATS所致精神障碍。 根据《ATS药物依赖诊断治疗指导原则》，制定下述治疗方案： 1. 提供安静、隔离的治疗环境，必要时采取保护性约束措施，以达到提高治疗效果、降低治疗风险的目的。 2. 药物对症治疗： （1）支持治疗：静脉给予糖、盐水、维生素C、能量合剂，补充水分、能量，给予吡拉西坦胶囊（华北石药）0.24g/d，分三次服用，改善患者意识及认知功能。 （2）对症治疗：针对其精神、情感症状，使用抗精神病药物，即给利培酮片晚口服（浙江华海药业）从1mg/d开始，早晚各一次，医务室干警监督服药。 （3）心理治疗：主要采取以支持性心理治疗为主的治疗方法，改善患者的焦虑、警觉、敌对情绪，提高治疗的依从性，采用认知治疗，强化其戒毒动机。 （四）实施过程 卢某经过45天治疗后，PANSS评分由71分减少至46分，精神病性症状基本消失，但有时仍然有幻听,自知力大部分恢复。SDS评分由64分减少至42分，SAS评分由77分减少至48分，表明抑郁、焦虑症状有所减轻；同时睡眠症状亦有所改善（能睡5-6小时）。2014年8月，再次邀请九江市第五人民医院主任医师到所会诊，会诊后建议加大利培酮至2mg/次，早晚各一次，治疗半月后，患者症状消失，病情恢复，情绪正常，与他人有说有笑，能主动与医生谈及病情，生活自理，进食、睡眠正常，但有一次拒绝服药。医务室医生了解到这个情况后，及时找到卢某谈心。当医生问他“怎么不吃药了，是不是有什么不舒服？”时，卢某支支吾吾不肯正面回答。医生说道：“我知道你不肯服药，可能出于以下几方面原因的考虑：一是觉得自己有精神障碍感到丢人；二是觉得自己的精神疾病完全治愈了，不需要服药治疗了；三是吃药后会出现一些不舒服的反应。”卢某点点头说：“他们都说我有神经病，在吃神经病的药，我在这里抬不起头来，所以我不想吃药，再说我的病已经好了。”了解到这些情况，医生耐心细致地说：“精神疾病和其它疾病一样，不是令人耻辱的疾病，再说你这个状况是由于吸毒所致大脑损害而产生的，和精神分裂症是两回事，吸毒导致的精神问题如及早治疗是可以完全可以治好的。假如你吃药有什么不舒服的地方可以告诉我，我会帮助你的。”卢某听了后频频点头，表示会配合医生的治疗。 2015年10月，卢某解除强制隔离戒毒。解除强戒那天，卢某特意要求大队干警带他到医务室来和我们道别，他说特别感谢医生为他治好了病，并表示出所后再不吸食冰毒。本例服用利培酮主要的不良反应是体重增加，BMI指数由24.5（入所时）增加到25.6（治疗45d后）。
【案例思考】
ATS依赖合并精神障碍，在临床上有较多实证，通过对已经公布的资料分析来看，通过联合使用抗精神病药物和情绪稳定剂，能够在短期内达到较好的治疗效果。就我所实际来看，由于前几年收治病人多为阿片类物质依赖，ATS依赖病人近一两年才逐渐增多，所以相关从业人员多无精神卫生从业专科经历，因此，加强与社会医疗机构的合作以及精神卫生专业知识是当务之急。 该病例由于诊断及时，所以采取的相应治疗对症而有效。该疾病对利培酮的敏感性可以为临床医生在遇到相应病人时提供指导，临床医生也应意识到幻觉、妄想、焦虑、抑郁可能是由于应用甲基苯丙胺后引起的，从而可以更快地作出诊断并采取相应的治疗措施。特别强调的是，此类病人应在医生全程监督下服药，同时医生对服药出现的副作用、疗效以及是否拒绝服药情况要及时掌握并给予干预，并应用抗精神病药物（利培酮）治疗直至其解除强戒。
