案例内容
【案情简介】
2019年1月14日，李某因交通事故受伤，现委托方要求对其因果关系及2019年1月14日至2019年12月9日期间治疗的医疗费用合理性（含因果关系）进行审查。
【鉴定过程】
（一）病历摘要 1.某某市中医医院住院病历（住院号：0201901445） 住院日期：2019年1月14日-2019年2月15日 入院诊断：左髌骨骨折，头部外伤，2型糖尿病 出院诊断：消化道感染，肺部感染，脓毒症，感染性休克，呼吸衰竭，急性肝损伤，急性肾损伤，DIC，2型糖尿病，脑膜瘤，前列腺增生 入院情况：因“车祸伤致左膝肿痛伴活动受限2小时”入院。既往有2型糖尿病病史，自行注射胰岛素诺和灵30R笔芯20u早20u晚，控制尚可。既往有脑膜瘤病史，曾接受治疗。曾有右踝外伤及手术史，术后恢复一般，仍时有疼痛不适。体格检查：神志清楚，精神可，痛苦面容，左膝部肿胀明显，髌前稍有擦伤，于髌骨体中部压痛，浮髌征阳性，膝关节抽屉试验及麦氏征因疼痛无法完成，膝关节主被动屈曲活动受限；左内踝肿胀明显，皮下瘀斑，局部压痛明显，无明显骨擦感，左踝关节活动受限，足背动脉搏动正常，足趾活动可，末梢感觉血供运动正常；左侧脸颊擦伤，稍有渗血；X片：左髌骨骨折，断端分离移位。 住院经过：入院后予以抬高患肢，消肿膏外敷，患肢膝关节弹性夹板固定，予冰袋降温以消肿治疗，预防应激性溃疡，予止血等治疗。01-15入院查X片示：左侧内踝骨折，2019-01-21在全身麻醉下行“左髌骨骨折切开复位内固定术+左内踝骨折切开复位内固定+三角韧带修补术”。2019-2-2始患者出现腹泻日解稀便2次，予小檗碱片口服对症治疗。2019-2-12仍有腹泻，约8次，呈糊状，无粘液脓血便，患者血压下降，氧饱和度下降，最低至83%，考虑消化道感染，感染性休克，予抗感染、升压，申请血浆输注支持治疗，补液，予抑酸护胃，麻醉科气管插管。CT：心包少许增厚，气管插管后改变，两肺间质改变，两侧少许胸腔积液并邻近肺组织膨胀不全，少许炎症，腹主动脉硬化，脂肪肝，胆囊增大，右肾小囊肿？左肾高密度，考虑钙化灶；膀胱导尿管置入术后改变，腹腔肠管扩张并气液平（结肠为著），考虑肠梗阻。 2.某某市中医医院住院病历（住院号：0201904257） 住院日期：2019年2月15日-2019年4月19日 出院诊断：脓毒症，消化道感染，肺部感染，感染性休克，呼吸衰竭，急性肝损伤，2型糖尿病，脑膜瘤，前列腺增生，左髌骨骨折切开复位内固定术+左内踝骨折切开复位内固定+三角韧带修补术后 入院情况：因“腹泻十天余”以“脓毒症”收住入院。体格检查：镇静状态，气管插管，查体不合作，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，颈软，无抵抗，气管位置居中，腹膨隆，肝脾未触及，肠鸣音未闻及，四肢肌力检查不配合，肌张力正常。 住院经过：予呼吸机辅助通气，镇痛镇静、抗感染、化痰，并予扩容补液、去甲肾上腺素升压，抑酸护胃预防应激性溃疡，保肝，止泻，血必净抗炎症反应，患者有DIC倾向，低分子量肝素钙抗凝，重组人白介素-11升血小板，并给予白蛋白提高胶体渗透压及肠外营养支持治疗。2-17仍有发热，肺部感染较前进展，加用莫西沙星联合抗感染，2-19予加用氟康唑抗真菌治疗，2.21调整抗生素，2-22发热40.2℃，予利奈唑胺覆盖阳性菌治疗。3-2停亚胺培南西司他丁改美罗培南抗感染治疗，停用利奈唑胺，加用免疫球蛋白静滴，甲硝唑、地衣芽孢杆菌活菌口服。期间行肠镜：结肠多发溃疡、结肠多发息肉，病理：（横结肠）急慢性炎、伴小灶腺体轻度不典型增生。3-12给予脱机拔管，抗生素降阶梯……4-8胸片提示肺部感染，予冰袋物理降温，予抗感染。4-11康复科会诊予下肢推拿，运动康复治疗，4-13痰培养：多重耐药的鲍曼不动杆菌，对阿米卡星、妥布霉素敏感；4-17感染好转，予停用哌拉西林他唑巴坦。目前甘精胰岛素22U加皮下胰岛素（根据血糖调整用量）。 3.某省荣军医院出院记录（住院号：2019001229、2019001503、2019001779） 住院日期：2019年4月19日-2019年5月11日、2019年5月14日-2019年6月7日、2019年6月10日-2019年6月13日 出院诊断：腰椎间盘突出症，骨质疏松症，2型糖尿病，陈旧性髌骨骨折内固定术后，陈旧性内踝骨折内固定术后，脑膜瘤，过敏性皮炎 入院情况： 因“腰部疼痛伴双下肢活动不利1年余，加重10天”入院，体格检查：神清，查体合作，腰部压痛明显，L4、5棘突压痛（+），双下肢肌张力对称正常存在，躯干部无明显感觉异常平面，会阴部及肛周感觉正常，腰大肌、腰小肌、腰方肌、髂腰肌肌力3级，双下肢屈髋伸膝肌力3级，踝背伸及足拇趾活动正常，腰部活动轻度受限。CT：腰椎L3/4、L4/5椎间盘膨出，腰椎退变。 住院经过：予预防骨质疏松、降脂稳定斑块治疗，改善睡眠、控制血糖、活血化瘀止痛；住院期间患者继发过敏性皮炎，予抗过敏治疗后症情有明显改善；康复训练治疗予腰椎椎间盘突出推拿治疗、腰椎牵引复位椎间盘改善腰部疼痛，予中频脉冲、中医定向治疗增加肌力，予中药薰药、普通针刺、蜡疗、灸法治疗舒筋通络，改善微循环，气压促进血液循环。 （二）审核医疗费用资料 某某市中医医院住院收费票据2张、某省荣军医院住院收费票据3张、某省荣军医院门诊收费票据4张、某某众泰医药连锁有限公司发票1张、某大药房有限公司发票1张、某技贸开发公司发票3张、某药店发票2张、某医药连锁有限公司发票9张，审核费用总计558531.64元。
【分析说明】
经审查委托方提供的文证资料及委托鉴定事项，结合案情，本所鉴定人认为：委托方提供的文证资料的称谓与被鉴定人姓名一致，病历资料记载内容与被鉴定人损伤部位相符，与案情具有关联性，并具备检验条件；委托方的委托鉴定事项符合相关法律、法规规定，属本所执业范围。现根据委托方提供的现有资料，分析如下： 1.被鉴定人李某因2019年1月14日交通事故致左髌骨骨折、左内踝骨折及头部外伤明确，所行相关临床检查、手术及药物对症治疗基本合理并相关联； 2.被鉴定人临床诊断中“脑膜瘤、前列腺增生”系自身原有疾病，审核医疗费用中除常规检查外，未发现与之相关的针对性治疗费用； 3.被鉴定人临床诊断中“消化道感染，肺部感染，脓毒症，感染性休克，呼吸衰竭，急性肝损伤，急性肾损伤，DIC”系其在本次外伤之后住院治疗期间发生了感染，并出现了脓毒症、感染性休克、呼吸衰竭、急性肝肾损伤、弥漫性血管内凝血均等感染后继发的一系列病理生理改变及损伤，其感染的发生及与本次交通事故的因果关系分析如下： 根据现有病历资料（含体温单、护理记录单），被鉴定人于2019年1月14日因交通事故致左髌骨骨折、左内踝骨折及头部外伤，于2019年1月21日手术，术前、术后临床状态稳定，2月2日起出现腹泻，此后排便一直不规律，临床予饮食指导、稀甘油肛塞、小檗碱口服等对症治疗，2019年2月12日起病情急剧变化，出现感染性休克后转入ICU抢救。 被鉴定人71岁，老年男性，自身有糖尿病史，本次交通事故致外科创伤明确并行手术治疗，外科创伤、手术应激加之自身糖尿病均导致其免疫力较常人低下，术后长期卧床不动易并发老年病人常见的呼吸道、消化道感染，并发生感染性休克、脓毒血症、呼吸衰竭、肝肾损伤等全身炎症反应综合征。感染的发生与本次交通事故存在因果关系，但感染的发展转归与创伤后并发感染一般临床病程存在较大差异，其病程迁延、发生多重感染及相关严重并发症致长时间在重症监护病房住院治疗与其自身年纪大、有基础疾病有关。依据现有材料，考虑其感染的发生与本次交通事故及其自身存在糖尿病、年纪大等因素均存在因果关系，支持其2019年1月14日-2019年2月15日在某市中医医院住院治疗相关医疗费用（83522.24元）与本次交通事故完全相关联；其2019年2月15日-2019年4月19日在某市中医医院住院治疗相关医疗费用（399626.26元）与本次交通事故及自身因果均有关联性，两者作用程度难分主次，本次交通事故原因力参考值建议45%-55%。 4.被鉴定人2019年4月19日-2019年5月11日、2019年5月14日-2019年6月7日、2019年6月10日-2019年6月13日在某省荣军医院三次住院主因“腰部疼痛伴双下肢活动不利1年余，加重10天”入院，腰椎CT检查提示腰椎L3/4、L4/5椎间盘膨出、腰椎退变，系自身原有疾病，与本次交通事故无关，故该部分医疗费用（29871.84元）与本次交通事故基本无关。 5.某省荣军医院门诊收费票据（292.40元），无相关医院门诊诊疗记录，无法审核。 6.某技贸开发公司发票（17806.00元）、某大药房有限公司发票（221.00元）、某医药连锁有限公司发票（300.00元）购买时间为2019年5月16日、2019年5月20日及2019年5月22日，系在某省荣军医院住院治疗期间，现有资料不支持与本次交通事故存在相关性。 7.某药店、某医药连锁有限公司发票（26891.90元），与住院医嘱相符，支持与本次交通事故完全相关联。 综上，审核费用总计558531.64元，支持110414.14元与本次交通事故完全相关联、399626.26元与本次交通事故部分相关联（本次交通事故原因力参考值建议45%-55%），29871.84元与本次交通事故基本无关，18327.00元不支持与本次交通事故存在相关性，292.40元无法审核。
【鉴定意见】
被鉴定人李某审核医疗费用中（2019年1月14日至2019年12月9日）部分医疗费与本次交通事故完全相关联、部分医疗费与本次交通事故及其自身疾病均相关联，部分医疗费用与本次交通事故基本无关（具体详见上述分析说明）。 总结心得：本案被鉴定人交通事故所致原发性损伤仅为髌骨骨折、内踝骨折及轻微头部外伤，但在理赔时医疗费用却高达55万元以上，显著高于同类损伤常规医疗费用，理清其整个医疗过程中到底发生了什么、病情转归的发生发展是本案鉴定的关键点。
