案例内容
【案情简介】
王某因“停经40+4周，阴道见红9小时”于2017年4月3日至某科技城医院待产，4月6日剖宫产娩出一女婴，当日婴儿转某大学附属儿童医院，同日14时婴儿出院，出院后死亡。王某4月14日出院。 患方认为某科技城医院存在以下过错：1、水囊引产前没有进行相关的监测和评估，排除相关的禁忌症，没有相关的引产手术记录；2、王某属于过期妊娠，应当根据胎儿状况选择恰当的分娩方式，在选择水囊引产无进展时应当行剖宫产，且从4月5日晚22时25分到4月6日5时51分，胎心一直不稳，提示胎儿宫内缺氧，应当立即剖宫产，同时医方李晓红医生4月6日5时10分即建议立即剖宫产，而医方一直拖延到6时才进入手术室；3、新生儿抢救不及时，措施不力。新生儿出生后医方一没有及时进行保温，医方一属于大型综合性医院，拥有治疗新生儿的呼吸机，在病情没有稳定的情况下却要求转院；4、病历记录中时间矛盾。 医方某科技城医院认为：我院根据患者王某入院时的表现，体格检查诊断为G2P0孕40+6周LOA位待产，入院后因宫颈条件欠佳，予水囊促进宫颈成熟，产程中发现胎心变化后及时处理并全程陪护，根据病情变化适时决定剖宫产，剖宫产前通知麻醉科及新生儿科及时做好新生儿复苏准备，同时术前已明确告知新生儿窒息复苏后的可能性。故我院的诊疗行为及操作符合医疗规范，未违反医疗原则。新生儿直接死亡原因系新生儿窒息转院后家属放弃治疗。
【鉴定过程】
鉴定所于2018年6月6日收到委托材料，经初步审查符合鉴定要求，2018年6月8日正式立案受理，同日向医患各方邮寄了听证会通知单，2018年6月23日下午在鉴定所召开了听证会，鉴定所鉴定人员及工作人员、咨询专家、患者王某及其丈夫、医方某科技城医院代表及委托代理人参加了听证会。听证会由第一鉴定人主持，在第一鉴定人向医患双方告知鉴定人、专家回避及相关程序事项后，患方、医方先后陈述了各自的主要观点和理由，并分别接受了鉴定人和咨询专家就有关问题的核实、调查。 医患双方退场后，咨询专家根据委托人提交的鉴定材料及核实调查情况，进行讨论合议，形成咨询意见，鉴定人结合专家咨询意见及相关资料独立作出司法鉴定意见。 （一）诊疗过程概要 王某，女，1987年10月生，因“停经40+4周，阴道见红”于2017年4月3日上午至某科技城医院检查，彩超提示：单胎存活，胎方位L0A，双顶径94mm，头围337mm，腹围358mm,股骨长76mm，胎盘前后，厚度34mm，成熟度Ⅱ级，羊水：右上26mm，右下23mm,左上16mm，左下28mm，胎儿脐带绕颈一周。当日下午16：35，医方一以“G2P0孕40+4周L0A待产”收住入院，入院检查：宫高38cm，腹围107cm，胎方位L0A，胎心140次/分，先露头位置S－3，宫颈扩张未开，髂前上棘间径24cm，髂棘间径26cm，骶耻外径18cm，坐骨结节间径8.5cm，估计胎儿3800g。4月5日，医方考虑停经40+6周，宫颈条件欠佳，11：23放置水囊促进宫颈成熟。20：30病程记录有规律宫缩，22：30检查羊水Ⅰ度污染，送产房待产。至4月6日3：30，病程记录多次出现宫缩后胎心减速，最低降至80－90次/分，医方考虑必要时立即行剖宫产结束分娩。4月6日5：10病程记录：患者规律宫缩30秒/3－4分钟，宫口开大2cm，胎膜已破，羊水Ⅱ度，胎心频繁减速，李晓红主任考虑胎儿窘迫，建议立即剖宫产终止妊娠。4月6日6：20开始剖宫产手术，术中发现先露固定，羊水量300ml，Ⅲ?，6：22娩出女婴，体重3700g，新生儿出生时不哭，无自主呼吸，肌张力低下，1分钟Apgar评分2分，立即清理呼吸道，由新生儿科及麻醉科联合行气管插管、球囊加压给氧，胸外心脏按压等抢救，患儿心率恢复至140-150次/分，但仍无自主呼吸，5分钟Apgar评分4分，继续抢救，10分钟Apgar评分5分，气道内吸出少许鲜红色液体，半小时后出现不规则自主呼吸，急转新生儿科。 4月6日7：00，王某之女转入医方新生儿科，医方诊断为：新生儿重度窒息、新生儿缺氧性缺血性脑病、新生儿呼吸衰竭、新生儿肺出血。入科后给予辐射台抢救保暖、多功能监护、呼吸机辅助呼吸、扩容纠酸、头孢美唑抗感染、苏灵止血、苯巴比妥镇静、氨基酸、辅酶A、ATP、维生素C补液等治疗。 10：54患儿转某大学附属儿童医院，该院予心电监护，暖箱保暖，呼吸机辅助通气、清理呼吸道，气管插管内吸出较多鲜红色血液，给予血凝酶静脉注射及气管内滴入，输注血浆，头孢哌酮舒巴坦钠抗感染等治疗，患儿病情危重，家属经过反复商量后当日14：30签字后自动出院，4月7日死亡。4月8日血培养报告无乳链球菌生长。 2017年4月7日，王某阴道分泌物培养报告（采集时间4月5日11：56）提示：无乳链球菌2+，2017年4月8日羊水培养报告（采集时间4月6日5：38）提示：无乳链球菌3+，王某经过治疗于2017年4月14日出院。 （二）检验方法及评价标准 本次鉴定严格按《江苏省医疗损害鉴定管理办法》进行。相关卫生管理法律法规、司法解释、卫生部颁发的《病历书写基本规范》、《临床诊疗指南》、一般诊疗常规等作为医疗机构诊疗行为的主要评价依据。
【分析说明】
根据委托方提供的案情材料、病史资料，结合听证会调查、专家咨询意见，分析如下： 1、关于某科技城医院诊疗行为的评价 （1）王某，女，1987年10月生，因“停经40+4周，阴道见红”于2017年4月3日上午至某科技城医院检查，彩超提示：单胎存活，胎方位L0A，双顶径94mm，头围337mm，腹围358mm,股骨长76mm，胎盘前后，厚度34mm，成熟度Ⅱ级，羊水：右上26mm，右下23mm,左上16mm，左下28mm，胎儿脐带绕颈一周。当日下午16：35，医方以“G2P0孕40+4周L0A待产”收住入院，医方的诊断正确。 （2）医方存在以下过错。 第一、入院检查不全面。患者王某因孕40+4周入院，入院检查身高164cm，体重72kg，宫高38cm，腹围107cm，先露头－3，根据这一检查结果，应当进行专科跨耻征的检查，以判定是否具有剖宫产的指征，而医方未进行相应的检查。 第二、水囊引产指征掌握不当。水囊引产前必须进行阴道分泌物的检查，以排除生殖道的感染；而医方在4月5日11：23放置水囊，4月5日11：56采集阴道分泌物进行培养，没有严格掌握水囊引产指征，违反医疗规范。 第三、对产程中病情变化的认识不足。根据病程记录，4月5日20：30左右取出水囊，22：30左右羊水由清变成Ⅰ?污染，之后出现胎心音反复变异减速，甚至部分时段呈现为晚期减速，上述的证据已经充分提示胎儿宫内缺氧窘迫的存在，但医方没有充分认识到病情变化的严重性，没有发现部分晚期减速的存在，一直以普通变异减速处理。 第四、剖宫产时机选择不当。根据医方的病程记录及胎心音监测记录，王某在4月5日22：30左右羊水由清变成Ⅰ?污染，送产房后在4月6日0时左右出现反复变异减速，0：28表现为晚期减速，1：28可确诊晚期减速，上述的情况充分说明胎内宫内窘迫，应当立即行剖宫产终止妊娠；4月6日5：10医方病程记录明确考虑胎儿宫内窘迫，并建议立即剖宫产终止妊娠，但医方在6：05才开始麻醉，6：20开始手术，剖宫产手术时机被严重拖延。 第五、病历书写不完整、不规范。根据卫生部印发的《病历书写基本规范》“卫医政发〔2010〕11号”文件第二十二条规定，住院病人的病程记录必须有首次病程记录，首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。同时需要有三级查房记录。鉴定人及咨询专家查看了委托方提供的病历复印件、病历原件、封存病历，某科技城医院病案号为00010675（王某）的病历中均没有找到首次病程记录，也没有发现术前有三级查房的记录。同时4月5日22：30病程记录羊水Ⅰ度污染，但4月6日1：30病程记录中却记录为羊水流出清，有违临床一般常规。 第六、没有尽到告知义务。患者王某入院后经检查宫颈成熟度欠佳，促进宫颈成熟催产的方式有多种，医方有义务将各种方式的利弊予以充分告知，让患者进行选择。而医方在进行水囊引产前的沟通记录中，仅告知水囊引产为自费项目、有引产失败的可能，没有将其他的方式进行告知，也没有将水囊引产的其他风险如感染、胎盘早剥等进行告知。 2、关于王某之女死亡原因分析。 虽然王某之女死亡后未进行尸体解剖，确切的病理死亡原因现无法明确。但鉴定人根据委托方提供的资料，剖宫产手术前存在明确的胎儿宫内窘迫，新生儿娩出时不哭，无自主呼吸，肌张力低下，1分钟Apgar评分2分，经过清理呼吸道，由新生儿科及麻醉科联合行气管插管、球囊加压给氧，胸外心脏按压等抢救后虽心率恢复至140-150次/分，但仍无自主呼吸，半小时后出现不规则自主呼吸，临床诊断为：新生儿重度窒息、新生儿缺血缺氧性脑病、新生儿呼吸衰竭、新生儿肺出血。转某大学附属儿童医院各种抢救治疗后，患儿仍呼吸急促、节律欠规则，四肢肌张力偏高，最终患儿家属放弃治疗而死亡。综合上述过程分析，临床死亡原因考虑为呼吸衰竭。 3、关于医方的过错与损害后果之间因果关系及原因力大小分析。 第一、由于医方一入院检查不全面，丧失了早期判定是否具有剖宫产指征的机会；对产程中病情变化的认识不足，没有能够及早诊断出胎儿宫内窘迫的存在，丧失了早期剖宫产终止妊娠；尤其在医方明确诊断胎儿宫内窘迫的情况下，没有能够立即剖宫产终止妊娠，严重拖延了手术的时间，加重了胎儿宫内窘迫的程度，最终导致新生儿娩出时不哭，无自主呼吸，并最终死亡，医方的过错与损害后果之间存在因果关系。 第二、关于新生儿败血症问题。根据某大学附属儿童医院的血培养，王某之女患新生儿败血症诊断明确。对此与死亡是否存在因果关系分析如下： 一方面，患儿最终死亡系呼吸衰竭死亡，并非败血症感染死亡，故败血症不是导致死亡的原因。 另一方面，即使败血症对最终死亡有参与作用，责任仍应当归于医方，理由如下：（1）从目前的资料分析，王某产前没有明确的感染病史，各项产前检查正常，入院时胎心音等检查均正常，不支持之前存在胎儿宫内感染情况，虽然医方2017年4月8日羊水培养报告提示无乳链球菌3+，但根据报告中的采集时间为4月6日5：38，而剖宫产手术开始时间为6：20，说明羊水系从阴道内所取，不能排除阴道污染的可能，加之医方存在阴道感染的情况下行水囊引产可能引起逆行感染，医方存在不可推脱的责任。（2）如果确实存在入院前即有宫内感染，医方没有进行必须的检查，没有及时发现危险因素并终止妊娠，医方的责任仍无法免除。 第三、关于家属放弃治疗与死亡的关系问题。从表面形式上看，家属放弃继续抢救治疗，与患儿最终死亡存在关系，但鉴定人与咨询专家在认真分析了整个病史资料及病情演变过程后认为，家属的放弃实属迫不得已。由于医方的过错，导致胎儿宫内窘迫时间长达6个小时，出生后即无自主呼吸，肌张力低下，1分钟Apgar评分2分，经过医方一的联合气管插管、球囊加压给氧，胸外心脏按压等抢救后虽心率恢复至140-150次/分，但仍无自主呼吸，半小时后才出现不规则自主呼吸，在此情况下家属仍未放弃抢救，同意患儿转院。在转到某大学附属儿童医院后经过各种抢救治疗，在呼吸机辅助呼吸的情况下患儿仍呼吸急促、节律欠规则，四肢肌张力偏高，虽然该医院没有放弃抢救，但这是基于医疗机构的义务所决定不可能主动放弃抢救，客观上该医院在与患儿家属多次沟通中均交待了病情特殊危重及可能的风险，家属在沟通中体会到治疗无希望，在此情况下放弃治疗，属于理性的选择，故家属的放弃与患儿最终的死亡没有必然的因果关系。 综合上述分析，某科技城医院的过错系导致患儿死亡的直接因素。
【鉴定意见】
1、某科技城医院对王某及王某之女的诊疗行为存在过错，与损害后果之间存在因果关系，原因力大小为全部因素； 2、某科技城医院没有尽到告知义务。
