案例内容
【案情简介】
2021年11月18日吴某某（男、56岁）发生车祸，伤后在某县人民医院住院治疗，经急诊剖腹探查，术中发现腹腔内大量积血，术后生命体征欠平稳，11月21日突发心率下降，后经抢救无效于11月22日死亡。2021年12月6日经其他鉴定机构对死者进行尸体解剖，并于2022年1月10日出具司法鉴定意见书，现某县公安局交通警察大队事故处理中队委托我所进行死亡原因及因果关系重新鉴定。
【鉴定过程】
1.资料摘要 （1）某县人民医院住院病历： 入院日期：2021-11-18，手术日期：2021-11-18，死亡日期：2021-11-22；入院诊断：创伤性腹腔内出血、失血性休克、左侧锁骨骨折、左侧多发肋骨骨折、左肺挫伤、左胫腓骨骨折、多处挫裂伤，手术名称：肠系膜静脉结扎术、肠系膜血肿清除，死亡诊断：多器官功能障碍综合症、急性呼吸窘迫综合症、创伤性肠系膜静脉破裂、失血性休克、横结肠损伤、肠系膜血肿、左侧锁骨骨折、左侧多发肋骨骨折、左肺挫伤、左胫腓骨骨折、多处挫裂伤、心脏挫伤、心功能衰竭、肝功能不全、肾功能不全、高乳酸血症。 主诉：车祸致全身多处疼痛、意识模糊2小时。 现病史：患者同行人提供病史，约2小时余前骑电动车与电动三轮车碰撞摔伤全身多处，伤及头部、胸部、腹部、四肢等全身多处，至我院急诊，嗜睡、全身湿冷，… 体格检查 体温36.1℃、脉搏54次/分、呼吸22次/分、血压64/41mmHg，发育正常，营养中等，面色苍白，平车推入病房，神智淡漠、嗜睡，全身皮肤湿冷，…专科检查 面色苍白，平车推入病房，神智淡漠、嗜睡，全身皮肤湿冷，腹膨隆，未见肠型及蠕动波，中上腹部压痛、无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾肋下未扪及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阳性，肠鸣音弱，肛门外生殖器、肛门指检未查。左胫骨下端肿胀畸形、反常活动、骨擦感、左手食指指腹挫裂伤流血。CT：左侧锁骨及左侧第1～9肋骨多发骨折、伴左肺局部少许挫伤，中上腹腔团片状高密度影(血肿可能大)，肝脏及脾脏密度局部欠均匀，腹腔积液，脑实质CT平扫未见明显外伤性器质病变，请结合临床动态观察必要时短期复查。两侧基底节区、放射冠区、半卵圆中心多发腔梗，脑白质变性，请结合临床必要时MR。两肺局部散在少许陈旧灶；所示部分心血管壁钙化，请结合临床随诊复查。左锁骨骨折，左侧多发肋骨骨折，请结合临床。左胫腓骨骨折，请结合临床。 …患者入院完善相关检查，未见手术禁忌，诊断明确，今日全麻下行手术治疗，术中探查见：腹腔内大量血液、血凝块，吸引器吸净血液共计出血约2800mL，探查肝脏、脾脏、胃未见损伤，横结肠中段约10cm肠管、空回肠及其系膜多处挫伤、血肿形成。肠壁未见明确破裂，未见粪便样污染物，打开胃结肠韧带，横结肠系膜挫裂伤、血管断裂，活动性出血，缝扎出血血管，冲洗创面探查未见出血，挫伤创面渗血，医用胶创面止血，修补肠系膜。予腹腔脏器未见明显损伤，冲洗腹腔，留置腹腔引流管2根，逐层关腹。手术中患者持续低血压、考虑低血容量性休克，术中输红细胞4u，血浆600mL，未见输血相关不良反应。骨科会诊左下肢跟骨牵引术、左手外伤清创缝合。多发伤患者、生命体征未平稳，转我科进一步治疗。转入我科后完善相关检查，…治疗给予气管插管接呼吸机辅助呼吸、液体复苏抗休克、止血、输血、抗感染、保护胃黏膜、强心、利尿及对症支持治疗。2021-11-21患者出现两次心脏骤停，予心肺复苏等抢救措施后，患者恢复自主心律，2021-11-22 17:00突发心率下降，大动脉搏动不能扪及，听诊未闻及心音，血压测不出，脉氧测不出，立即给予肾上腺素静推1mg iv q3min、持续胸外心脏按压，经抢救患者于17:31仍无自主心电活动，所有刺激无反应，大动脉搏动不能扪及，血压无法测出，听诊未闻及心音，心电图示直线，抢救失败，宣布死亡。 （2）某司法鉴定所结果反馈表 2021-12-22未检出甲胺磷、甲拌磷、氧乐果、乐果、吗啡、敌敌畏、安定 2.鉴定过程 （1）检验方法 按照GA/T148-2019《法医学病理检材的提取、固定、取材及保存规范》提取检材。 （2）大体 心：重412.3g，右心室外膜较多脂肪组织沉着、厚约0.2～0.3cm；心内膜棕色，心肌棕色，卵圆孔已闭合，室间隔无缺损；三尖瓣周径12.0cm、肺动脉瓣周径7.5cm、二尖瓣周径10.2cm、主动脉瓣周径6.0cm，各瓣膜未及异常；左心室壁厚1.2cm、室间隔厚1.3cm、右心室壁厚0.2cm，左、右心室腔扩大；冠状动脉开口位于主动脉瓣环附近，左冠状动脉前降支、左旋支管壁增厚、管腔狭窄Ⅳ级，右冠状动脉管壁增厚、管腔狭窄Ⅱ级。 脑：重1204.5g，脑表面棕黄色、沟浅回宽，血管淤血，大脑、小脑、脑干切面未见出血等异常改变。 甲状腺：重19.1g，表面光滑、紫棕色，质软，切面未见出血点及结节等异常改变。 肺：左肺重955.0g，右肺重1100.4g，表面光滑、棕褐色，质实，挤压切面水分多。 肝：重214.7g，表面光滑、灰棕色，质硬，切面结构无异常。 脾：重130.3g，表面皱缩、深紫棕色，切面脾小体不显。 胰：重69.1g，表面棕色，质软，切面未见出血等异常改变。 肾：左肾重161.0g、右肾重161.4g，两肾包膜易剥离，表面光滑、灰棕色，质软，皮、髓质分界欠清，肾盂不扩大。 （3）镜下 心：心肌间质为冰晶扩展，部分心肌挤压变形，间质小动脉管壁增厚，左室乳头肌、室间隔小灶性心肌凝固性坏死伴少量中性粒细胞浸润，部分左室乳头肌、左室前壁心肌灶性肌浆凝聚，左室乳头肌、室间隔心肌多发灶性陈旧性心肌纤维化，左冠状动脉前降支节段性粥样硬化伴管壁钙化，管腔狭窄Ⅳ级，右冠动脉节段性粥样硬化伴陈旧性血栓栓塞机化再通。 脑：软脑膜散在含铁血黄素颗粒沉积，脑实质为冰晶扩展，神经细胞、小血管周围间隙增宽，脑内散在淀粉样小体。 甲状腺：滤泡大小不等，滤泡内含有胶质。 喉：喉黏膜上皮部分脱落，固有层见慢性炎细胞聚集成团。 肺：多数肺泡腔内见多量淡红色水肿液。 肝：肝被膜多灶性淋巴细胞浸润，肝窦为冰晶扩展、挤压肝索，肝窦内空虚，部分肝细胞脂肪变性。 脾：贫血改变，红髓髓窦为冰晶扩展，红细胞少，白髓萎缩，脾小体中央动脉玻璃样变。 胰：自溶，间质脂肪组织增生。 肾：贫血改变，少量肾小球纤维化，肾小管上皮自溶，部分肾小管腔内见蛋白管型。 （4）病理学诊断(结合临床及尸体解剖情况) ①车祸外伤：全身多处皮肤擦挫伤、横结肠、空回肠及肠系膜多处挫伤、血肿形成，肠系膜静脉破裂，腹腔积血，左锁骨骨折，左侧多发肋骨骨折，左胫腓骨骨折；失血性休克，多脏器贫血(心、脑、肺、肝、脾、肾)； ②冠状动脉粥样硬化性心脏病：心脏肥大(重412.3g)，冠状动脉粥样硬化、管腔狭窄Ⅳ级，左心室乳头肌和左心室心肌灶性凝固性坏死、少部分心肌收缩带坏死，多发陈旧性心肌梗死； ③脑水肿； ④肺水肿； ⑤慢性喉炎； ⑥肝脂肪变性(中度)。
【分析说明】
根据委托方提供的案情及送检材料，吴某某(男，1965年出生)2021年11月18日发生车祸，伤后出现全身多处疼痛、意识模糊，入院时生命体征为体温36.1℃、脉搏54次/分、呼吸22次/分、血压64/41mmHg，面色苍白，神智淡漠、嗜睡，全身皮肤湿冷，呈现休克状态，专科检查发现腹膨隆，中上腹部压痛，CT示中上腹腔团片状高密度影(血肿可能大)，肝脏及脾脏密度局部欠均匀，腹腔积液，急诊剖腹探查发现腹腔内大量血液、血凝块，吸引器吸净血液共计出血约2800mL，横结肠中段约10cm肠管、空回肠及其系膜多处挫伤、血肿形成，横结肠系膜挫裂伤、血管断裂，活动性出血；急诊行肠系膜静脉结扎术、肠系膜血肿清除，骨科会诊左下肢跟骨牵引术、左手外伤清创缝合。术后转重症监护室治疗，生命体征始终欠平稳，2021年11月21日出现两次心脏骤停，予心肺复苏等抢救措施后，恢复自主心律，11月22日17:00突发心率下降，大动脉搏动不能扪及，听诊未闻及心音，血压测不出，脉氧测不出，经抢救无效于当日死亡。 本次复阅送检切片，并对剩余脏器再次取材制作切片，病理学检查见其心脏肥大(重412.3g)，冠状动脉粥样硬化、管腔狭窄Ⅳ级，多发陈旧性心肌纤维化，左心室乳头肌、左心室、室间隔心肌新鲜灶性坏死改变；另见脑水肿，肺水肿，慢性喉炎，肝脂肪变性(中度)。 吴某某有明确的车祸外伤史，车祸外伤致全身多处皮肤擦挫伤、横结肠、空回肠及肠系膜多处挫伤、血肿形成，肠系膜静脉破裂，腹腔积血，左锁骨骨折，左侧多发肋骨骨折，左胫腓骨骨折，失血性休克，车祸损伤严重可导致死亡，其伤后虽经积极抢救，但出血量大，在积极补血的基础上，血色素仍从入院时的146g/L降到74g/L，生命体征始终欠平稳，结合病理学检验发现吴某某罹患冠状动脉粥样硬化性心脏病，冠状动脉粥样硬化严重、管腔狭窄达Ⅳ级，多发陈旧性心肌纤维化，在大量失血、失血性休克，全身多脏器贫血的情况下，心肌出现低灌注，有灶性新鲜坏死，临床多项指标亦反映了心肌损伤，加之吴某某自身严重的冠心病对其心脏功能的应激能力下降，最终多脏器功能衰竭死亡。综上认为，吴某某系车祸致严重腹部损伤、多发骨折、失血性休克，终致多脏器功能衰竭死亡；本例死者死亡主要与车祸外伤有关，其自身冠状动脉粥样硬化性心脏病为辅助死因。
【鉴定意见】
吴某某系车祸致严重腹部损伤、多发骨折、失血性休克，终致多脏器功能衰竭死亡；本例死者死亡主要与车祸外伤有关，其自身冠状动脉粥样硬化性心脏病为辅助死因。
