案例内容
【案情简介】
2018年6月14日被鉴定人纪某因交通事故受伤，伤后在东台市人民医院治疗，2019年3月13日被鉴定人行走时不慎跌倒再次受伤。现因本案处理需要，XX市人民法院委托我所对纪某的伤残程度及损伤参与度进行法医学鉴定。
【鉴定过程】
（一）病历摘录 1.东台市XX医院出院记录摘要（住院号0067XX50）： 入/出院日期：2018年6月14日/ 2018年7月7日。 入/出院诊断：右胫腓骨开放性粉碎性骨折，右内踝骨折，右肩锁关节脱位，右侧肋骨骨折，右侧喙突骨折。 住院经过：患者因“外伤后右小腿疼痛、出血伴活动受限两小时余”入院。查体：右胸部压痛，胸廓挤压征阳性。右肩肿胀压痛，肩关节活动受限。右小腿肿胀畸形，前侧见一长约10cm横形伤口，骨折端及肌肉外露，右小腿中下段及内踝压痛明显，活动受限。X片示：右胫腓骨骨折，右内踝骨折。入院后完善检查，急诊行右小腿清创缝合+右胫腓骨骨折支架外固定术，术后予抗感染、脱水、活血、营养神经、促骨愈合等治疗。肋骨三维CT示：右肩胛骨骨折，右侧3-6肋。2018-6-23行右内踝骨折+右肩锁关节脱位切开复位内固定术，术后予抗感染、营养神经、抗凝、活血、促骨愈合等治疗，好转出院。 2.东台市XX医院出院记录摘要（住院号0071XX39）： 入/出院日期：2019年3月13日/ 2019年4月4日。 入/出院诊断：右胫腓骨开放性骨折。 住院经过：患者因“外伤致右下肢疼痛流血伴活动受限二小时余”入院。查体：右下肢外固定支架在位，局部压痛明显。右胫腓骨X线示：右侧腓骨中下段及内外侧骨折固定后。入院后完善检查，于2019-3-21行右胫腓骨骨折切开复位植骨内固定+右髂骨翼取骨术，术后予抗感染、营养神经、抗凝、活血、促骨愈合等治疗，好转出院。 3.东台市XX医院出院记录摘要（住院号0079XX47）： 入/出院日期：2021年4月16日/ 2021年4月19日。 入/出院诊断：右胫腓骨远端取出内固定装置，右锁骨取出内固定装置。 住院经过：患者因“右胫腓骨远端骨折术后两年余”入院。查体：右腓骨远端外侧可见一长约6cm陈旧性手术瘢痕，右内踝可见一长约4cm、右胫骨前方可见一长约10cm陈旧性手术瘢痕。右胫腓骨正侧位片示：右胫腓骨远端骨折内固定术后。入院后完善检查，于2021-4-17行右胫腓骨取出骨折内固定装置，术后予止痛、营养骨质、补充水电解质等对症治疗，好转出院。 （二）法医学检验 1.检验方法 按照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）及《法医临床影像学检验实施规范》（SF/Z JD0103006-2014）对被鉴定人进行检验。 2.体格检查 被鉴定人诉：2019年3月13日因右小腿支架在位，行走时不慎跌倒，致右小腿再次骨折。检见：被鉴定人神清语明，回答切题，步入检查室，行走轻度跛行，查体合作。右肩部见8.0cm陈旧性手术疤痕，局部轻压痛；右肩关节活动度检查：前屈上举160°（健侧170°），后伸40°（健侧50°）；外展上举160°（健侧160°），内收40°（健侧45°）；水平位外旋75°（健侧75°），水平位内旋40°（55°）。右小腿见11.0cm、16.0cm、6.5cm、7.5cm、9.0cm创伤手术疤痕，右踝关节皮肤轻度肿胀，局部轻压痛。右踝关节活动度检查：背屈0°（健侧15°），跖屈30°（健侧50°）。 （三）阅片检验： 东台市XX中心卫生院，2018年6月14日，15XX37号DR：右胫腓骨中下段粉碎性骨折伴移位，右内踝骨折，骨折累及关节面。 东台市XX医院，2018年6月18日，150XX08号DR：右胫骨骨折克氏针螺钉内固定+外固定支架固定术后，对位对线可。 东台市XX医院，2018年6月19日，150XX97号DR：右肩锁关节脱位。 东台市XX医院，2018年6月19日，150XX98号CT：右肩胛骨喙突骨折。右侧3~6肋骨骨折，对位对线良好。 东台市XX医院，2018年12月18日，206XX95号DR：右肩锁关节脱位内固定术后，关节在位。 东台市XX医院，2019年3月13日，213XX99号DR：右胫腓骨中下段陈旧性骨折，克氏针+螺钉内固定，外固定支架固定，局部见骨痂生长。右胫骨远端及外踝骨折伴移位，骨折未累及关节面。 东台市XX医院，2019年8月20日，300XX35号DR：右胫腓骨骨折再次手术治疗术后，内固定钢板邻近踝关节面，超踝关节外固定支架固定在位。 东台市XX医院，2021年4月19日，409XX33号DR：右胫腓中下段陈旧性骨折内固定取出术后，骨折线模糊、消失。
【分析说明】
关于纪某的伤残程度：根据委托单位提供的现有资料记载，结合本所检验所见，综合分析认为： 被鉴定人纪某2018年6月14日因交通事故受伤，损伤造成右胫腓骨开放性粉碎性骨折、右内踝骨折、右肩锁关节脱位、右胸多发性肋骨骨折、右侧喙突骨折等伤情，以上损伤诊断明确，与本次外伤之间存在直接因果关系，伤后行手术内固定+外固定支架固定等治疗，病情好转。2019年3月13日，被鉴定人在右小腿外固定支架固定期间行走时不慎跌倒（二次损伤），导致右胫腓骨下段再折，而再次住院行手术（钢板螺钉内固定+超关节外固定支架固定）治疗，现骨折已愈合，内固定物已取出，治疗终结。 经检验，被鉴定人目前遗留有右踝关节活动部分受限，致右踝关节功能丧失50%以上（不足75%），依据最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部2016年4月18日联合发布的《人体损伤致残程度分级》标准第5.10.6.12)条规定，评定为十级伤残。其余伤情不足以构成等级伤残。 本次事故致被鉴定人右胫腓骨开放性粉碎性骨折、右内踝骨折（关节内骨折），右小腿原发损伤较重，因治疗需要右小腿长期行外固定支架固定，对其日后右踝关节功能的康复产生不利影响。2019年3月13日，被鉴定人自己行走时不慎跌倒（二次损伤），再次行手术（钢板内固定+超踝关节外固定支架固定）治疗，超关节支架固定及关节端钢板固定加重了踝关节功能障碍的发生；但被鉴定人右小腿二次损伤的发生，与其原发损伤的治疗措施（外固定支架固定）所带来的行动不便存在一定的因果关系。根据被鉴定人右小腿原发损伤的伤情、再次骨折的成因及二次手术治疗固定的方式，我所认为，本次交通事故在其损害后果（右踝关节功能障碍）中原因力大小为主要作用，建议损伤参与度为75%左右（供参考）。
【鉴定意见】
被鉴定人纪某2018年6月14日因交通事故受伤，损伤造成右胫腓骨开放性粉碎性骨折、右内踝骨折等伤情；2019年3月13日行走时不慎跌倒，致右胫腓骨下段骨折。被鉴定人目前遗留有右踝关节活动部分受限，评定为人体损伤十级伤残。本次交通事故在其损害后果(右踝关节功能障碍)中的原因力大小为主要作用，建议损伤参与度为75%左右（供参考）。
