案例内容
【案情简介】
2019年3月21日，高某在响水化工企业爆炸事故中受伤。现因保险理赔需要，中国太平洋人寿保险股份有限公司盐城中心支公司委托本鉴定所根据现有材料按照《人身保险伤残评定标准》对高某损伤的伤残等级进行法医学鉴定。
【鉴定过程】
（一）病历摘要 1.2019年3月22日至2019年4月13日盐城市第一人民医院住院病历 入院时情况：患者因“爆炸致头面部损伤十余小时”入院。患者自诉10余小时前在爆炸事故中受伤，当即感头面部、双手剧烈疼痛，伴流血不止，转至我院急诊，在急诊清创缝合后收入病房。查体：神志清楚，头面部创面面积约2%Ⅱ°-Ⅲ°，头面颈部表皮剥脱，少许水疱形成，部分破溃，创面基底部红白相间，渗液较多，创面肿胀明显，口腔牙龈部分移位，唇周肿胀，口腔无法闭合，口腔有少许血性渗出。右肩有一伤口，已缝合，上臂有一伤口，已缝合，缝合伤口无红肿渗出，上肢大面积皮肤擦伤，无明显活动性出血。11-23口内未见，12冠根折。治疗经过：复查头胸腹CT：1、双上颌窦骨折伴上颔窦积血积液；下颌骨髁突骨折伴下颌关节脱位；双眶周及面部皮下软组织肿胀，皮下积气；2、双下肺少许挫伤待排，左侧肋骨（左5）不全性骨折。患者病情较重，面部肿胀，口腔牙龈部分移位，诉口腔有分泌物，无法咳出，为确保患者呼吸道通畅，转ICU进一步诊治。因气道灼伤于03-23行气管切开，并给予抗炎、抗感染等对症治疗，患者全身情况稳定，03-26给予复查CT示：颅面骨及颅底多发骨折；副鼻窦积液，颅面部皮下软组织肿胀。后转至口腔科，并请省内专家会诊后04-03在全麻下由省派专家行“经口内上下颌骨骨折切开复位内固定术+双侧髁状突取出术+颌间结扎+颌间牵引+清创术”（四级），术后给予对症治疗。03-30复查CT：左侧小脑小斑片状稍低密度，额骨骨折；上、下颌骨及两侧眶内壁骨折，两侧颞下颌关节解剖关系失常；两侧胸腔积液伴两肺膨胀不全，左侧肋骨骨折。现基本情况稳定，术创愈合良好，缝线已拆，颌间弹性牵引在位，咬合关系可。根据患者病情，口腔科符合出院标准。出院诊断：上颌骨多处骨折，下颌骨多处骨折，牙外伤，头面部烧伤（2％Ⅱ°-Ⅲ°），呼吸道灼伤，双肺挫伤，左侧第5肋骨骨折，全身多处软组织擦伤。出院情况：一般情况可，生命体征平稳，面部及口腔内术创愈合良好，缝线已拆，咬合关系可。余头面颈部、右肩及背部创口愈合良好，缝线已拆。 2.2020年4月13日至2020年4月24日盐城市第一人民医院住院病历 入院时情况：患者因“上下颌骨骨折术后1年余，拟取除钛板”收入院。专科检查：双侧面部尚对称，面部、双侧耳屏前、左下唇可见不规则瘢痕，无明显红肿。右耳屏前压痛，颞下颌关节弹响；双侧耳屏前扪及髁突动度减弱；左下唇稍有麻木不适。张口度约2.0cm。口内见：恒牙列，不同程度折断；14-27对应唇颊侧前庭沟见术后瘢痕，35-43对应唇颊侧前庭沟见术后瘢痕，轻微压痛不适。上、下颌骨未及异常动度，咬合关系尚可。治疗经过：完善检查，上下颌骨及胸部CT（C200061XXX）：上下颌骨骨折内固定术后，断端对位对线良好；双侧下颌骨髁突陈旧性骨折伴双侧颞颌关节脱位可能大；左侧数枚肋骨陈旧性骨折可能大。口腔全景片：上颌骨见内固定钛板4块，钛钉16枚；下颌骨见内固定钛板2块，钛钉8枚。于4月16日行“经口内上下颌骨骨折内固定装置取除术”，术后消肿、止血等对症治疗。出院诊断：取除骨折内固定装置，上下颌骨骨折术后。出院情况：生命体征平稳，双侧面部轻微肿胀，张口度约2.0cm；上、下颌前庭沟术创轻微红肿，术创缝线已拆，无裂开及渗血。 3.2020年6月16日至2020年6月30日上海交通大学医学院附属第九人民医院住院病历 入院时情况：张口受限15月余。面部基本对称，未见明显畸形或肿胀。额纹基本对称一致，闭眼完全，抬眉正常，鼻唇沟对称，右眶下区、鼻旁可见不规则疤痕。双侧耳前区见手术疤痕，均长约4cm。双侧颞下颌关节可及微弱髁突活动，右侧髁突滑行可闻及弹响，双侧耳前髁突区及关节结节前下方轻压痛，局部软组织无明显肿胀。右侧外耳道闭锁，张口度2mm（II度张口受限）。口内恒牙列，12-33残根，前牙覆盖基本正常，正中关系稳定。我院CT：双侧颞下颌关节骨性强直，右侧外耳道闭锁。治疗经过：完善术前检查，于2020-06-18全麻下行“右侧TMJ骨球截除+人工关节置换术+双侧冠突截除术+游离脂肪瓣转移（备腹部脂肪）+颌间结扎+左侧TMJ外侧成形术”，术中应用数字化截骨导板，术毕局部加压包扎，安返病房，并给予常规抗感染、镇痛、保胃及激素等药物支持治疗。术后病情稳定，生命体征平稳，术后2、3、4、5天撤引流，现同意出院。出院诊断：双侧颞下颌关节骨性强直。出院情况：颌面部无明显肿胀，右侧抬眉弱，伤口愈合良好。 4.2020年8月5日至2020年8月24日盐城市第一人民医院住院病历 入院时情况：患者一年半前遭遇爆炸，伤后2月发现腹部皮下出现多个肿物，逐渐长大并伴酸痛，无红肿。现为求进一步治疗至我院门诊就诊。查体见患者肥胖，腹部外形膨隆，左上腹部可见外伤恢复痕迹，左上腹皮下可触及多枚肿物，质硬，境界尚清，移动度可，按压有轻微酸痛，小者约1.5*2*2cm，最大者约12*5*3cm。治疗经过：完善相关检查，创口予清创换药同时予抗感染等对症补液治疗，于2020-08-08行“皮肤及皮下组织病损切除术+带蒂皮瓣徙前术”，手术顺利，创面转归可，大部分已经愈合，残余创面局部包扎干燥，部分半暴露干燥。出院诊断：皮下肿物。出院情况：腹平软，无压痛，创面干洁，愈合佳，缝线已拆。 5.2020年9月29日至2020年10月2日上海交通大学医学院附属第九人民医院住院病历 入院时情况：要求拔牙，择期修复。神志清，对答切题，闭眼抬眉正常，口角无偏斜，伸舌不偏。双侧耳前术后瘢痕可见，张闭口时双侧TMJ区未及弹响杂音，局部软组织无明显肿胀。双侧外耳道未及明显异常。张口度21mm，张口型正常。口内恒牙列，21、22、23残根，12残冠，无叩痛。后牙咬合基本正，正中关系稳定。治疗经过：完善术前检查，于2020-09-30局麻下行“口内残根拔除+骨粉骨膜植入”，术后恢复良好，同意出院。出院诊断：人工关节术后，残根。出院情况：颌面部无明显肿胀，口内伤口愈合良好。 6.2020年12月22日至2020年12月29日上海交通大学医学院附属第九人民医院住院病历 入院时情况：牙列缺失21月。患者现颌骨愈合良好，拟行牙列缺失修复。治疗经过：完善术前检查，于2020-12-23局麻下行“种植体植入术”，术后给予常规抗感染、镇痛、激素等药物支持治疗。术后病情稳定，生命体征平稳，同意出院。出院诊断：牙列缺失。出院情况：颌面部无明显肿胀，伤口愈合良好。 （二）法医学检验 1.检验方法 按照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）及《法医临床影像学检验实施规范》（SF/Z JD0103006-2014）对被鉴定人进行检验。 2.体格检查 步入检查室，神志清楚，对答切题，言语欠清，检查合作。颌面部两侧基本对称，左耳屏前可见一长4.8cm线形手术瘢痕，另见发际内瘢痕长3.0cm；右耳耳屏前可见6.0cm线形手术瘢痕，另见发际内瘢痕长2.5cm。右颊面部可见不规则浅色素的平复的瘢痕，与颌面部正常皮肤颜色相间。左口角下方颏部可见树枝样线形瘢痕长约4.0cm。张口受限，张口度1.4cm。缺失，上前牙龈、左下前后牙龈处均可见平复的手术瘢痕。右下颌角下缘下方1.5cm处可见弧形线样平复的手术瘢痕长6.0cm。上述瘢痕均未见明显增生。 3.阅片所见 2019年3月25日盐城市第一人民医院三维重建片1张（片号：219029XXX）示：上、下颌骨骨折。 2019年4月1日盐城市第一人民医院三维重建片3张（片号：21902910XXX）示：上、下颌骨骨折,右上颌骨骨缺损伴牙齿缺失。 2020年4月13日盐城市第一人民医院颌骨全景片1张（片号：220031XXX）、三维重建片1张（片号：220031XXX）示：上颌骨骨折处可见四枚接骨板、下颌骨骨折处可见二枚接骨板内固定，对位对线尚好。 2020年6月24日上海第九人民医院头颅后前位片、头颅侧位片2张（片号：328861XXX）、颌骨全景片1张（片号：3288XXX）示：右下颌髁突已截除，人工关节固定置入。双侧冠突截除术后。 2020年9月25日上海第九人民医院颌骨全景片1张（片号：3288XXX）示：右下颌关节术后伴人工关节置入固定。 4.2021年2月24日滨海县人民医院影像科专家会诊意见 阅2020年9月24日上海第九人民医院CT片（片号：0120092409XXX）：上、下颌骨骨折术后；右侧颞颌关节术后，右下颌骨髁状突置入术后，人工关节在位；左侧下颌骨髁状突变形，周围骨质增生，闭口位髁状突位于关节结节下方。
【分析说明】
根据现有鉴定材料，结合盐城市滨海县人民医院鉴定人检验所见并参考专家咨询意见，综合分析认为： 被鉴定人高某于2019年3月21日受伤，外伤史明确。此次原发性损伤为上、下颌骨多处骨折、牙外伤、头面部烧伤（2％Ⅱ°-Ⅲ°）、呼吸道灼伤等，并发生双侧颞下颌关节骨性强直、腹部皮下肿物等，与本次外伤存在直接因果关系。伤后多次住院治疗，先后行经口内上下颌骨骨折切开复位内固定术+双侧髁状突取出术+颌间结扎+颌间牵引+清创术、经口内上下颌骨骨折内固定装置取除术、右侧TMJ骨球截除+人工关节置换术+双侧冠突截除术+游离脂肪瓣转移（备腹部脂肪）+颌间结扎+左侧TMJ外侧成形术、皮肤及皮下组织病损切除术+带蒂皮瓣徙前术、口内残根拔除+骨粉骨膜植入术、口腔种植体植入术等治疗，现临床治疗效果稳定。 本次鉴定时检验高某见其目前遗留面部瘢痕、上下颌骨缺损伴缺失和张口困难的后遗症。面部瘢痕因无明显增生尚不构成伤残等级。上下颌骨缺损伴缺失（缺失牙齿大于4枚），根据《人身保险伤残评定标准》第7.1条“头颈部的结构损伤”10级条款之规定，评为十级残疾。 关于高某遗留张口困难，张口度的测量说明：正常情况下，天然牙存在时，张口度的测量是以上下中切牙切缘间的距离为标准。本案中，被鉴定人上切牙缺失导致上颌牙列缺损，属于特殊情形，因此无法根据上下中切牙间的距离测出张口度，而根据正常人体口腔颌面部定位体征“平面度”，并参照上颌缺失牙的邻牙牙尖位置，可以推算上颌中切牙的切缘位置从而测得张口度，该切缘位置也是伤者后期用人工牙修复上前牙的切缘位置。 本次鉴定应用“平面度”对高某张口度进行了测量，即：在正中颌位时，使用开口器扩张张口度，并应用平面度板测得上、下中切牙的切缘间距为1.4cm，属于张口困难Ⅱ°。对此，根据《人身保险伤残评定标准》第7.2条“头颈部关节功能障碍”8级条款之规定，被鉴定人高某因外伤致双侧颞下颌关节强直，遗留张口困难Ⅱ°评为八级残疾。根据上述标准前言4.4条“多处伤残的评定原则”之规定，被鉴定人高某伤残等级综合评定为八级残疾。
【鉴定意见】
被鉴定人高某因外伤所致伤情综合评定为八级残疾。
