案例内容
【案情简介】
宋某（女、25岁）于2016年3月30日至某个体微整形美容院行玻尿酸鼻部注射隆鼻，在注射过程中突然出现右眼剧痛、视力下降、视物模糊，经多家医院治疗无效，遗留右眼无光感。此次注射前宋某曾于2016年1月～3月28日先后多次进行鼻部及眼部的微整形手术，但并无右眼不适主诉。为明确事实真相，当地公安机关委托南京医科大学司法鉴定所对该次隆鼻注射与宋某视觉功能障碍之间的因果关系进行法医学鉴定。
【鉴定过程】
1. 检验方法 《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011），《视觉功能障碍法医学鉴定规范》（SF/Z JD0103004—2016）。 2. 体格检查 神志清楚，步入检查室，查体合作，对答切题。头颅外观无畸形，右眼无光感、矫正无提高，左眼矫正视力1.0。TOd15mmHg；TOS17mmHg。 F-VEP：2Hz、12Hz中右眼P波振幅明显下降，峰时尚可，左眼P波振幅尚可，峰时正常。提示右眼视路功能反应性明显降低。 眼底造影报告：右眼睫状视网膜动脉阻塞合并中央动脉阻塞、右眼视神经萎缩性改变。
【分析说明】
视网膜中央动脉阻塞（CRAO）是一种严重危及视力的急症。当视网膜中央动脉完全阻断后30分钟内即可导致视网膜急性缺血坏死、100分钟后呈现不可逆的坏死病理改变。导致CRAO的直接原因主要为血栓栓塞、血管痉挛、血管壁的改变、血栓形成、外伤等。据临床报道，眼周注射、鼻甲注射、甚至鼻黏膜表面用药等，均有可能导致CRAO的发生。 眼动脉在眶内可分出至眼球的视网膜中央动脉、鼻侧和颞侧睫状后动脉，至泪腺的泪腺动脉，至眶壁的眶上动脉、筛前动脉、筛后动脉、额动脉、鼻背动脉，至眼睑的睑内侧上、下动脉，以及至眼外肌的各肌支；其中视网膜中央动脉供应视网膜内层，睫状后动脉形成的脉络膜毛细血管供应视网膜外层。通常在视网膜中央动脉阻塞时，因脉络膜有睫状后动脉的血液供应，黄斑区可透见脉络膜血管而呈“樱桃红”改变，由于视网膜对缺血非常敏感，在短期内如不能及时救治，视力将严重受损。 玻尿酸是一种天然多醣体，具有不溶水性、低代谢率、高吸水、高保水以及不易在组织转移、操作方便等特性和作用，玻尿酸鼻部注射导致CRA0，最直接的原因可能是注射时误入注射部位鼻背动脉或分支动脉，强力推注时局部压力剧增，迫使玻尿酸以逆行的方式通过鼻背动脉进入眼动脉主干，形成栓子导致CRA0。 本例中，宋某系青年女性，既往无右眼视觉障碍证据，无高血压、糖尿病、动脉粥样硬化等病史提供，材料中虽反映宋某在2016年1月至3月28日期间有多次鼻部和眼部微整形经过，但据讯问笔录所反映的情况—2016年3月28日前未见其右眼视力异常的相关表述；在2016年3月30日宋某鼻部被注射玻尿酸后随即出现右眼部疼痛、右眼视力下降，此次注射玻尿酸与其右眼视力下降之间有确切的时间关联性；注射玻尿酸当日门诊病历记录宋某右眼 “黄斑樱桃红”、呈现右眼视网膜动脉栓塞典型征象，次日眼底造影示“右眼视网膜中央动脉阻塞”的典型影像学改变，据此宋某右眼CRA0诊断成立。结合委托方提供的资料、宋某注射玻尿酸经过、临床症状和体征，分析据犯罪嫌疑人交待在宋某鼻部（鼻根、鼻梁、鼻尖）三部位两次注射玻尿酸，注射结束后宋某诉右眼一闪一闪的，经临床治疗无效、右眼无光感，临床诊断宋某右眼CRA0，符合2016年3月30日鼻部注射玻尿酸时伤及鼻背动脉，强力推注时压力剧增，迫使玻尿酸逆行进入视网膜中央动脉，形成栓子导致右眼CRA0，终致右眼视力障碍。
【鉴定意见】
根据现有资料，被鉴定人宋某右眼视力障碍符合2016年3月30日鼻部注射玻尿酸所致。 宋某眼底照片 宋某眼底造影 宋某FVEP
