案例内容
【案例背景】
发热本是许多疾病最常见的临床表现之一，但在今年的新冠肺炎疫情形势下，人人“谈热色变”。作为专业收治吸毒人员的司法行政强制隔离戒毒所，在落实各项防疫工作措施，确保场所防疫安全的同时，戒毒医疗中心把诊疗戒毒人员发热疾病，摆到了非常重要的位置，制定了一系列应急处置预案。
【案例基本情况】
2020年4月25日下午5时许，戒毒医疗中心值班医生接到一名发热来诊戒毒人员。 戒毒人员基本信息：夏某，男，48岁，已婚，江西省安福县人，初中文化，因吸食冰毒被强制隔离戒毒，于2019年1月29日入所。有6年吸毒史，无既往病史。 该戒毒人员诉：近一周来胃口不好，感觉无力，今日下午出现发热。 查体：神情，体温37.8℃，血压126/80mmhg，呼吸20次/分，心率86次/分，律齐，两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，颈静脉无怒张，各瓣膜无病理性杂音，腹平软，无肌卫。 专科情况：右锁骨上窝见一大小1.5CM*3.0CM肿块，边界清楚，质硬，压痛不明显，无波动感，无粘连，活动可，包块表面皮肤颜色无红肿。 （一）初诊与处置 根据该戒毒人员的入所时间，病史和现有的症状、体征，结合目前场所的封闭式管理模式，及新冠肺炎的潜伏期等综合因素，初步排除新冠肺炎可能。拟诊：发热原因待查：1、上感2、右锁骨上窝淋巴结肿大原因待查？但为慎重起见，根据我所新冠肺炎疫情防控管理办法，启动应急处置方案，一是立即向本所领导汇报，同时向江西省戒毒管理局医疗康复处汇报，二是落实对该戒毒人员的单独隔离治疗。 治疗方案：生理盐水250ml+头孢曲松4g联合甲硝唑100ml静脉点滴，同时给以对症支持治疗，期间夏某4月27日至28日体温正常，4月29日又出现发热，右锁骨上窝肿块未见减小。 根据夏某病情，考虑抗菌药物的耐药性或存在混合感染的可能，遂调整抗生素，头孢曲松剂量不变，改为盐酸左氧氟沙星静脉点滴，经治疗，夏某仍低热。 （二）集体会诊 鉴于夏某病情，戒毒医疗中心组织会诊。通过会诊，深挖病史得知，该戒毒人员2020年3月中旬开始，自觉右锁骨上窝处有一黄豆大小硬块，因为不痛及无其它不适感，就未引起重视。之后1月余，包块日渐增大，于4月25日首次出现发热症状，之后体温大体表现为：白天体温正常，晚饭前后出现发热，凌晨又恢复正常。鉴于病史和体格检查，结合当前用药效果不明显，会诊诊断结果为：右锁骨上窝肿块性质待查1、淋巴结结核2、淋巴结炎3、转移性肿瘤。为尽快确定诊疗方案，决定申请出所到社会医院进一步检查，尽快明确诊断。 （三）所外检查与诊断 戒毒医疗中心领导向分管所领导汇报夏某相关病情，经主要领导批准后，于5月1日把夏某送达社会医院检查。 结果：PPD试验阳性。 胸部CT：心肺无明显异常。 鼻咽部CT：无明显异常。 右肩部彩超：右侧颈部锁骨上窝多发蜂窝状结节，淋巴结内呈不均质低回声，髓质显示不清。 根据胸部和鼻咽部CT检查结果继而排除了转移性癌的可能。 最终确诊为：1、右锁骨上窝淋巴结结核2、右锁骨上窝淋巴结炎 （四）精准施治 针对夏某的诊断确定治疗方案： 1、继续给予抗炎治疗、加强营养、增强体质。 2、全身和局部抗结核治疗，口服链霉素、异烟肼、利福平、吡嗪酰胺等药物，对已形成脓液或瘘管处通过局部抽脓、冲洗，再注入抗结核药物。 经过近两周的治疗，夏某包块日渐缩小，体温稳定，没有再发热。鉴于抗结核治疗是个长期的过程，我们按照抗结核治疗原则，继续给予三联抗结核药物巩固4—6个月，同时监测肝肾功能等基本生化指标。
【案例思考】
经过2个多月的强化治疗，夏某病情明显好转，鉴于已经没有传染性，决定取消留院治疗观察，返回大队服药治疗，继续注意膳食调理，并适当开展身体康复训练，有效地化解了一起所内传染病交叉感染的可能发生的事件。 通过此案例,笔者对戒毒人员夏某的患病原因和戒毒场所的医疗短板进行了一些思考。 据调查，夏某家中没有结核病患者，周围密切接触人员中也没有相关病人，那么他的结核病是怎样产生的呢？一方面，吸毒人员长期吸食毒品，破坏自身免疫力，加上生活不规律，营养不良，增加疾病易感性，很容易出现结核杆菌的新感染以及再感染，尤其是肺外结核感染；另一方面，吸毒人员“毒友圈”不干净，很多吸毒人员自身携带病毒或细菌，当集体吸毒时，极容易交叉感染。 降低吸毒者的结核病发病率的最好方式不能只寄希望于药物方面的治疗，中医讲究“上医治未病”，要在社会层面科普吸毒危害，打好禁毒宣传战，在全社会营造绿色无毒、健康生活氛围。 在这个疾病的诊疗过程中也暴露出场所医疗机构的一些短板。一是场所医务人员自身医疗水平有待提高,医务人员外出学习机会少,视野不开阔,对一些疾病缺乏有效应对经验;二是场所专业医技人员缺乏,特别是在疫情期间,社会医院的支援力量进不来,自身没有专门的医技人员,简单的B超,组织穿刺与病检都做不了,只能所外检查与就医,大大增加场所各种风险；三是场所医生中专科医生特别缺少传染病专科医生，对结核病类传染性疾病的防治薄弱。因此,规范场所传染病防治，培养自己的B超、心电图、检验等各类专业技术人员，成了疫情期间绝大部分司法行政戒毒场所的心声。
