案例内容
【案情简介】
被鉴定人于2014年10月6日00:22许因交通事故受伤（醉酒状态下）致颌面部、右下肢疼痛伴流血、声音嘶哑，立即被送往医方1，00：45送达急诊科就诊；初步诊断为下颌外伤、喉部外伤，呕血待查，右膝、右耳外伤，即予以清创包扎和急会诊、气道清理、吸氧等，01：50左右行CT示：颈部、喉部及上纵膈内大量游离气体，颈部软组织损伤；02：00左右告知家属患者呼吸困难、呕血不止，建议转上级医院治疗；02：30左右患者转入医方2，初步诊断：颈部损伤，气管损伤，即予气管插管，并请相关科室急会诊，告病危，给予扩容补液、心电监护、镇静等治疗；患者经气管插管后血氧饱和度明显改善；03：20左右患者突然心跳呼吸骤停，经心肺复苏恢复窦性心律，考虑可能出现继发损伤，建议行CT三维重建明确损伤情况；03：40左右，患者送CT室检查过床后，突发气道、口腔涌出大量血性液体，再次突发心跳呼吸骤停，经心肺复苏未能成功，遂于04:30告死亡。2014年10月24日宁波某某卫生职业技术学院病理解剖报告示患者死亡系气管外伤性穿孔伴出血（第一、第二气管环断裂穿孔）所致。患方认为医方1抢救不及时，医方2抢救措施不到位、延误抢救，与医方1、医方2产生医疗纠纷。
【鉴定过程】
复阅2014年10月6日医方1颈部CT片2张（№.116624-1、-2）示：咽后部间隙、颈部气管周围间隙及上纵膈间隙见大量的气体，声门区气道明显变窄，甲状软骨示骨质断裂，杓状软骨及环状软骨未见明确骨质断裂，胸廓入口部气管断裂，气管环不完整，后部与周围气体相通。提示颈部、上纵膈软组织内大量积气，气管破裂。
【分析说明】
闭合性颈段气管损伤是指颈部受到暴力撞击，气管被挤压于坚硬的颈椎上，造成气管软骨及软组织挫裂伤，而皮肤完整；由于气管软骨的弹性、本身的活动性，以及下颌骨、胸骨柄、锁骨和颈椎骨的保护作用，本病并不多见；最常见症状是广泛皮下气肿和皮肤淤血，并迅速向颈、肩、胸等处扩展；患者有不同程度的呼吸困难、紫绀、咳嗽、咯血等表现；危险性较大，多数患者未到医院就窒息而亡。部分患者原颈部气管位置由软组织形成创伤假道，维持低通气；无大血管破裂，未造成窒息等，给予足够的抢救时间而幸存。未明确诊断行气管切开时，断裂的近心端气管缩入胸腔，手术中可能无法寻找气管，气管近心端阻塞可导致患者死亡。气管损伤往往需要达到一定程度, 才显现症状与体征, 早期误、漏诊率达35%～68%。因此，早期正确诊断和及时治疗是抢救的关键。如疑为闭合性颈段气管断裂伤时，应立即行颈胸部X线片、CT检查明确诊断。病情平稳时也可进行支气管镜检查以明确气管断裂的部位及程度。治疗原则是保持呼吸道通畅，必要时紧急气管插管、气管切开；彻底止血，维持生命体征；尽快完成各项必要检查，若伴有失血性休克、颅脑外伤或其它重要脏器损伤应同时抢救；及时行气管修补术，尽早重建咽、喉、气管的呼吸通道，尽可能保全其功能。本案被鉴定人虽然有气道破裂口上方创口，为开放性损伤，但因距离相对较远，临床上仍然表现为闭合性颈段气管损伤。其根本死亡原因是自身气管外伤致第一、第二气管环断裂、穿孔伴出血，引起气道梗阻、严重缺氧致心跳呼吸骤停而死亡。 医方1接诊后能够考虑喉外伤，即予呼叫五官科等相关会诊，并行喉镜检查、局部清创包扎等处理，也予急诊CT等检查，当CT检查发现颈部、喉部及纵膈内大量游离气体时考虑病情危重，立即请示上级主任医师，并告病危通知，联系120急救车辆及医方2及时予以转院处理。以上诊疗措施符合急诊创伤病人诊疗常规，处理也基本及时；且医方1系二甲医院，值班医师为主治医师，限于医院的客观条件及医疗技术水平，已尽到力所能及的常规措施及告知义务；另外，因该病人为特殊的颈段气管损伤，外伤较重，情况紧急，基层医院根本不具备处理该类特殊病人的能力，医方1经联系予以转上级医院进一步诊治是正确的，履行了转诊义务。因此，医方1在对被鉴定人诊疗过程中不存在医疗过错行为。 医方2接诊后很快经多科会诊确定气管损伤诊断，鉴于患者吸气性呼吸困难明显，紧急气管插管指征明确，又是酒醉状态，患者极度躁动无法配合气管插管，故医方2在使用镇静剂下成功实施气管插管，以上医疗过程符合颈部外伤、气管损伤的诊疗常规，诊断正确，采取抢救措施恰当，无明显医疗过错行为。气管插管成功后因插管困难，医师立即回顾查看龙赛医院CT，但不久（03：20）又见患者SpO2下降，心脏骤停，予胸外按压抢救，皮囊辅助呼吸等抢救后，患者心跳恢复，SpO2渐好转，两肺呼吸音明显减低。为明确喉及气道损伤情况医护陪同和辅助呼吸下急诊送CT室再行喉部及胸部CT检查，于CT室过床后，突然气道、口腔涌出大量血性液体，患者氧饱和度下降，经胸外按压及气囊给氧均难维持；随后送入ICU继续抢救无效，于04:30宣告死亡。以上过程可见，医方2在插管困难情况下，能够再次复阅龙赛医院CT以进一步了解造成气管插管困难原因，说明医方2已经注意到该气管损伤较复杂而严重。患者在气管插管成功后不久即出现心跳呼吸骤停，虽经心肺复苏抢救成功，医方2此时仍为进一步了解气管损伤及断离的具体位置给予再次CT三维检查，且在检查中出现气道大出血窒息。说明尽管医方2有一定再次CT三维检查的理由，但是医方2对该患者在气管插管成功后不久即出现心跳呼吸骤停所隐含着该患者气管损伤病情的复杂性、严重性和特殊性认识还是没有完全到位；对搬动患者可能造成的巨大风险认识不足；在安排患者CT检查中虽然有医护人员陪同，但没有随身配备吸引器等必要抢救设备，可能也是导致在CT室突发气道内大出血时不能有效及时吸除气道内血液等而致抢救失败的因素之一。可见医方2在对患者抢救过程中存在一定程度未尽专家提高注意并采取安全措施的不良结果回避义务之医疗过错行为。另外，患者为醉酒后，对医方诊疗措施配合不佳，以及医方2虽为三甲医院，但未常规开展喉部手术，且患者为凌晨急诊，病情短时间内急剧恶化，医院未有充分时间准备技术力量及手术条件等抢救措施也可能对抢救工作有一定影响。综上所述，医方2在对患者诊疗过程中存在对患者气管损伤病情的复杂性、严重性、特殊性和高风险性认识未尽专家高度注意义务，在病情需要进行CT三维扫描检查时，存在一定程度未尽专家提高注意并采取安全措施的不良结果回避义务之医疗过错行为。 患者死亡系车祸致自身严重创伤且损伤部位和性质较为特殊所造成，与医方1、医方2的诊疗行为无直接因果关系。鉴于患者病情本身严重、特殊和高危险性，临床处理难度大，即使及时手术探查也不一定能挽回生命，医方2在对患者诊疗过程中存在的医疗过错行为虽然在一定程度上促进了其死亡的发生，但与被鉴定人死亡之间无直接因果关系，综合考虑医方2存在的医疗过错行为在患者死亡中承担轻微责任，评估其参与度为5%-15%左右。
【鉴定意见】
医方1对被鉴定人的诊疗行为不存在过错；医方2对被鉴定人诊疗过程中存在的医疗过错行为与被鉴定人死亡之间无直接因果关系，仅在一定程度上促进了其死亡的发生，在患者死亡中承担轻微责任，评估其参与度为5%-15%左右。
