案例内容
【案情简介】
2021年3月2日16时许，患者徐某某因“误服减肥药、日本便秘治疗药2小时”到医方处就诊，诊断为药物中毒，予以洗胃、输液等治疗后回家。3月3日16时许因“误服减肥药1天，烦躁不安3小时”急诊入院，检查示心肌损害，后经毒化检验诊断为西布曲明中毒，经医治无效于3月5日8时许死亡，现因医疗纠纷由法院委托进行鉴定。 患方认为： 医方存在明显医疗过错： 1.2021年3月2日首次急诊处就诊时医生明知为“药物中毒”，却未对胃内容物检测，亦未对远期病情作出准确判断； 2.在对病情没有做出准确判断的情况下，未采取留院观察等方式规避病情恶化风险； 3.2021年3月3日患者住院后胃内容物检测结果没有第一时间及时处理，亦未向上级医生汇报、进行疑难杂症讨论、会诊等处理； 4.全部医疗过程被告未向家属告知针对“药物中毒”需采取实施的特殊检查、特殊治疗，以及医疗的风险、替代医疗方案等情况。 医方的医疗过程明显违反法律规定，是造成患者徐誉心死亡的重要原因。 医方认为： 1.医方已根据《儿科学》儿童急性中毒处置流程在患者来院第一时间要求给患儿洗胃等治疗，并检查血常规、血气分析等，但患儿家长自行带患儿离院，延误1小时余再次来院洗胃等治疗，对患儿的治疗及预后造成关键不利影响。 2.洗胃后医方对患者进行了监护、输液促进毒物排除等相应治疗，建议留院观察，但家长拒绝住院，急诊医生告知家长回家观察、不适及时来院等事宜，后家长带患者离开。医方已对患儿进行适当治疗并履行告知义务。 3.患者家长直至第二日下午（约20小时后）患者出现严重烦躁等表现后才再次来院。医方对患儿进行吸氧、镇静等相应治疗后立即收住PICU治疗。入PICU后立即按照急性中毒抢救规范进行了抢救治疗，并在第一时间将采集的胃内容物及血液样本送检毒物筛查，以明确毒物性质和剂量。患者入PICU时主治医师向患儿家属详细交代病情、预后及相关治疗方案，签署知情同意书，并下达病危通知书。后毒物筛查结果证实为西布曲明中毒，且血液和胃液中的含量极高，入院最终诊断与入院时初步诊断相符且积极对患儿进行急性中毒相关救治措施，治疗措施及时得当。 4.患者年龄小，中毒时间偏长，毒物剂量极大，且西布曲明对心脏损害较为严重，易导致心律失常危及生命，虽经积极救治，未能挽回生命。医方在诊疗过程中,诊断和诊疗符合诊疗规范，无任何违反诊疗常规行为，不应该承担任何责任。
【鉴定过程】
（一） 病历摘要 2021-03-02 16:08 A市儿童医院门（急）诊病历：主诉：误服“减肥药、日本便秘药2小时”。现病史：患儿2小时前误服“日本便秘治疗药”，家长供述共服1粒，该药不推荐11岁以下儿童口服，且同时误服“减肥药”(具体不详) 4粒，自诉为成人用量8倍，误服后未予催吐，未再进食，无嗜睡，无皮疹，时有口感、烦躁表现。体格检查:神志清，精神一般。面色稍苍，呼吸稍促，口唇无发绀，双肺呼吸音租，来闻及干湿性罗音，心音有力，律齐，心率145次/分，腹膨软,四肢皮肤无发花。末梢再充盈时间<2.0s。实验室检查及器械检查:血常规+CRP、血气分析、心肌酶五项、肝肾功能。初步诊断:药物中毒。处理意见:洗胃。患儿心率偏快，给予速尿减轻心脏负荷，并给予营养脏器，补液促进药物代谢治疗。 患儿输液结束后，一般情况好，现居家观察，如频繁呕吐、面苍、精神差需及时复诊。 急诊科洗胃护理记录单：入室时间：2021年3月2日17：30，结束时间：17:50，总入量：1000ml，总出量：900ml，洗胃溶液：生理盐水。洗出液体颜色：澄清。洗胃过程无特殊。 2021-03-03至2021-03-05 A市儿童医院住院病案材料（住院号：00880939）摘录：患儿2天前误服减肥药“3片”，呕吐1次，至我院急诊就诊，予“生理盐水洗胃”后返家，伴厌食、入睡困难、失眠、出汗多，今日11：00左右烦躁不安，安抚不能缓解，至我院就诊，急诊拟“药物中毒”收入院。病程中患儿精神反应欠佳，烦躁不安。脑钠肽：1280pg/ml，诊断：减肥药中毒，心肌损害。入院查：神志不清，精神反应欠佳，时有烦躁不安，全身皮肤未见皮疹及皮下出血，呼吸稍促，面色稍苍，口唇微绀，四肢肌张力可，神经反射未及异常。入院后予：1.特级护理，禁食，双鼻导管吸氧，心电监护等；2.生理盐水洗胃，甘露醇导泻，磷酸肌酸钠保护重要脏器，西咪替丁保护胃肠道粘膜，奥拉西坦营养神经补液，利尿促进毒物排出，甘露醇减轻脑水肿，丙泊酚、咪达唑仑持续镇静等综合对症治疗。03-03 19:00患儿体温38.8℃，心率150次/分，予对乙酰氨基酚口服，降温贴降温。03-03 21:00患儿体温升至40.1℃，心率185次/分，予对乙酰氨基酚口服，降温贴降温。03-04 06:00患儿体温39.5℃，心率160次/分，对乙酰氨基酚口服，降温贴降温。03-04 09:46患儿体温不稳定。查体：意识不清，精神反应欠佳，时有烦躁不安，呼吸稍促，面色稍苍，口唇不绀，心率180次/分，心音有力，心律齐，四肢肌张力可，神经反射未引出。03-04 13:50患儿血及胃液毒筛结果显示：血液中西布曲明浓度152ng/ml，胃液中西布曲明浓度为346ng/ml。03-04 21:00患儿精神反应差，心率波动在185次/分。03-05 06:50患儿突然出现点头样呼吸，面色苍灰，口唇青紫，血氧饱和度降至68%左右，心电监护示心率220次/分，呈室颤波形，立即予以抢救，恢复窦性心率。07:10心率再次升至200次/分，心电监护示室颤波形，再次予以抢救处理，08:45抢救无效，宣布死亡。死亡诊断：西布曲明中毒，心肌损害，呼吸衰竭，心力衰竭。 徐州市公安局物证鉴定所法医学尸体检验鉴定书（编号：徐公物鉴（病理）字[2021]80号）摘录：毒物检验：江苏省公安厅物证鉴定中心苏公物鉴字[2021]64号检验报告：徐某某的肝脏、心血、尿液、静脉血和洗胃液中均检出西布曲明、咪达唑仑和安定成分，徐某某的胃内容和呕吐在床单上的斑迹中均检出西布曲明成分，其中心血和肝脏中西布曲明含量分别为19.1ng/ml和6.9ng/ml。鉴定意见：徐某某符合西布曲明中毒致心力衰竭及呼吸衰竭死亡。 （二）法医检验过程 1.鉴定听证时间：2021年10月25日上午 听证地点：连云港正达司法鉴定中心 鉴定人员：王季中、周莉 2.案件审查及鉴定工作 2021年9月28日本中心收齐送检的鉴定资料后，依据《江苏省医疗损害鉴定管理办法》，经详细阅卷、审查材料后决定可受理该案件并通知缴费，2021年10月18日完成缴费；2021年10月25日组织召开鉴定听证会。本中心鉴定人员，咨询专家，患方委托代理人，医方代表及代理人参加了听证会。 听证会由第一鉴定人王季中主持，在第一鉴定人向医患各方告知鉴定人、专家回避及相关程序事项后，患方、医方先后陈述了各自的主要观点和理由，并分别接受了鉴定人和咨询专家就有关问题的核实、调查。 医患双方退场后，咨询专家根据委托人提交的鉴定材料及核实调查情况，进行讨论合议，形成咨询意见，鉴定人结合专家咨询意见及相关资料独立作出司法鉴定意见。 3.检验方法 本鉴定以相关卫生管理法律法规、《江苏省医疗损害鉴定管理办法》、《临床技术操作规范》、《临床诊疗指南》、一般诊疗常规等作为主要评价依据。
【分析说明】
根据委托方的送检资料，结合听证会陈述及专家意见，围绕相关问题分析如下： （一）基本情况 患者徐某某2021年3月2日因误服“减肥药、日本便秘药”在医方门诊就诊，医方予以洗胃、输液促药物代谢等治疗后离院。3月3日因误服减肥药、烦躁不安急诊入院，急诊予吸氧镇静处理，查脑钠肽偏高，诊断减肥药中毒，心肌损害。入院后予洗胃、导泻、利尿补液等处理，并保护心肌等对症支持治疗，病程中患者发热、心率加快，予以口服退烧药、物理降温等处理，仍反复高热，心率快。3月4日毒筛结果显示西布曲明中毒，再次洗胃，并继续对症支持治疗，患者仍反应差，心率快，血钠、氯增高，予对症补液等治疗。3月5日患儿突然病情恶化，经抢救无效死亡。经尸体检验及毒物检验，患者徐某某符合西布曲明中毒致心力衰竭及呼吸衰竭死亡。 （二）医方的诊疗行为分析 急性中毒的处理原则是立即治疗，在毒物性质未明时，按一般中毒治疗原则进行治疗，以排出体内毒物为首要措施，尽快减少毒物对机体的损害；维持呼吸、循环等生命器官的功能；采取各种措施减少毒物的吸收，促进毒物的排泄。明确毒物性质后可按照毒物特性采取针对性的治疗手段。 1.本例中医方在未明毒物性质时采取洗胃、补液利尿、促排、保护重要脏器等措施，并安排毒物筛查，予以综合对症治疗。毒筛结果显示西布曲明中毒，且血、胃中浓度高，医方予以再次洗胃等处理。但目前西布曲明没有特效解毒药，也没有切实有效的治疗方案。综上，医方的诊疗行为符合误服中毒的处置原则，未见违反诊疗常规的行为。 2.医方在沟通、告知及病历书写方面存在以下不足： （1）3月2日急诊病历第二次就诊时未标注时间；医方陈述建议患者住院观察家属拒绝，但病历上无建议住院的医嘱及监护人拒绝住院的签字； （2）3月4日的医患沟通记录单无具体沟通时间。 （3）3月4日病程记录中记录毒筛结果显示西布曲明中毒，分析了西布曲明可能的危害，甚至死亡，也提及注意与家属充分沟通，但医患沟通记录单中未体现。 （三）因果关系及原因力分析 西布曲明是一种作用于中枢神经系统的减肥药，口服吸收迅速，吸收率高，单次服药平均最少可吸收77%，血药浓度达峰值时间为1.2h，口服药物经肠道吸收后，可迅速、广泛分布到组织中，主要经肝脏肾脏排泄。对心血管系统、中枢神经系统、消化系统、呼吸系统等均可造成严重影响，具有明显的个体差异性。目前无特效解毒药，未证实血液透析等对中毒治疗有效果。 本例中患者年龄小，西布曲明中毒剂量大（误服减肥药量为成人正常用量的数倍），首次就诊时已超过血药浓度峰值时间，药物已广泛分布到组织中，但起病较为隐匿，早期仅表现为心率稍快等，另因没有特效解毒药，一般治疗方案作用有限，不能快速有效清除体内中毒药物。根据尸体检验报告，患者徐某某符合西布曲明中毒致心力衰竭及呼吸衰竭死亡。 综上，患者徐某某的死亡系误服过量西布曲明中毒所致，与医方的诊疗行为无因果关系。
【鉴定意见】
1.医方诊疗行为未见违反诊疗常规的过错，但存在沟通、告知及病历书写方面的不足。 2.患者徐某某的死亡系误服过量西布曲明中毒所致，医方的诊疗行为虽存在不足，但与患者死亡后果之间无因果关系。
