案例内容
【案情简介】
被鉴定人马某某自诉于2021年9月18日因道路湿滑致驾驶车辆失控发生事故，自诉有方向盘撞击左胸胁部的情形。2021年10月1日在搬运重物时突发上腹部胀痛，临床诊断为“脾内血肿及脾被膜下血肿形成可能”，遂行手术治疗。现委托本所对其伤残等级进行法医学鉴定。
【鉴定过程】
1、病史摘录： 据XX市医院XX965132号门诊病历记录：患者马XX，就诊日期：2021年9月18日。主诉：外伤后头颈部疼痛不适。体格检查：神志清楚，头颅五官端正，左颞部可见一皮肤裂口，约3cm，左颈部可见一皮下青紫，约20X18cm，颈软无抵抗。诊断：颅脑损伤，左颞部皮肤裂伤，颈部损伤。 据XX市医院XX605288号住院病历记录，患者马某某，住院日期：2021年10月2日-10月14日。 主诉：外伤致腹部闭合性损伤2周，突发腹部胀痛1天。 现病史：患者诉于2周前驾驶汽车时侧翻致腹部损伤伴有头痛头晕，伤后即送至我院就诊，考虑“颅脑闭合性损伤、腹部闭合性损伤”，完善相关检查后给予急诊留观，1天前患者搬重物后突发上腹部胀痛，为求诊治急来我院。急诊査腹部CT提示: “脂肪肝。脾大，脾脏内略高密度肿块，血肿？请结合病史，建议CT増强进一步检査。腹部彩超示:“脾实质内不均质回声区一结合病史不排除脾挫伤。腹部增强CT提示:"脂肪肝。脾大，脾脏密度不均匀，结合病史,考虑为脾挫裂伤可能，脾内血肿及脾被膜下血肿形成可能。 专科情况：腹部稍膨隆，未见胃肠型及蠕动波，上腹部压痛阳性，反跳痛(-)，肌紧张(-)，肝脾肋下未触及，未及包块，移动性浊音阳性，肠鸣音弱。 辅助检查：腹部增强CT提示：脂肪肝，脾大，脾脏密度不均匀，考虑为脾挫裂伤可能，脾内血肿及脾被膜下血肿形成可能。 诊断：创伤性脾破裂，急性弥漫性腹膜炎，腹腔积液，脂肪肝。 诊疗经过：患者入院后急诊行剖腹探查+全脾切除术+腹腔引流术(术中见腹腔内有不凝血及凝血块共约1000ml，脾脏较大，约12*10*8cm大小，下极膈面可见一大小约6*5cm的血肿，被膜已破裂，仍有活动性出血)。 2021XX5219号病理报告：符合脾脏挫裂伤病理改变。 2、检验方法：本检验依据《法医临床检验规范》(SF/T 0111-2021)、《法医临床影像学检验实施规范》（SF/T 0112-2021）进行。 3、体格检查：2022年6月20日检查，伤者步行进入检查室，查体合作，腹部见长约9.5cm已愈合手术疤痕伴增生，余体表未见明显异常。 4、阅片所见 2021年10月1日XX73073号及2日XX73107号CT腹部平扫示：脾体积稍增大，内见囊性密度增高影，欠均匀，考虑脾挫裂伤可能，脾内血肿及脾被膜下血肿形成。
【分析说明】
依据案情、现有送检病案材料、结合法医学临床检查综合分析认为： 被鉴定人马某某因外力作用致伤，根据病史、影像学检查、手术记录证实及法医临床学检验所见，其外伤后致创伤性脾破裂，急性弥漫性腹膜炎，腹腔积液等诊断成立。临床行全脾切除手术，目前恢复好。 脾损伤的发生率占腹部创伤的40%-50%，钝性暴力撞击或挤压腹部、左下胸或腰背部可以造成脾挫伤或脾破裂。分为真性脾破裂和假性脾破裂。闭合性脾破裂分为如下三种类型：（1）真性破裂。脾实质与被膜同时破裂，可以是条状破裂，也可以是粉碎性破裂；（2）中央型破裂。脾实质深部破裂，局部形成血肿。（3）被膜下破裂：脾实质被膜下破裂，出血积聚于被膜下，形成血肿。被膜下破裂和中央型破裂统称假性破裂，其局部血肿可因出血增加而增大，随着张力増加可使脾被膜发生破裂，转变为真性破裂。这种破裂可发生在伤后数小时至数月内，称为延迟性脾破裂。当出血积累到一定量时，可因活动或受外力作用突然转化为真性破裂。脾挫伤与假性破裂可因无明显内出血征象而被漏诊，或因所形成的血肿被吸收而难以确认。因此，超声和CT动态观察对于脾挫伤与假性破裂的法医学认定具有重要意义。 综上，被鉴定人马某某自诉于2021年9月18日发生事故时有方向盘撞击左胸胁部的情形，且撞击力量较为强大，致车辆严重损毁，2021年10月1日腹部B超及增强CT检查提示：脾大，脾脏密度不均匀，结合病史,考虑为脾挫裂伤可能，脾内血肿及脾被膜下血肿形成可能。临床急诊行剖腹探查+全脾切除术+腹腔引流术，术中见脾脏较大，下极膈面可见一大小约6X5cm的血肿，被膜已破裂，仍有活动性出血。术后病理诊断为“脾脏挫裂伤病理改变”。故根据其外伤史、伤后症状与体征、影像学检査、手术所见及术后病理检验等，本例可符合脾实质被膜下破裂（延迟性脾破裂）之诊断。排除此次交通事故后其它较为强大的外伤史，且现有检查及病理检验等也未发现伤者存在可引起自发（病理）性脾破裂的相关疾病，如肿瘤、感染性疾病等，故认为该损伤与此次交通事故之间存在因果关系。依照《人体损伤致残程度分级》标准5.8.4.2之规定，评定为人体损伤八级残疾。
【鉴定意见】
被鉴定人马某某外伤后致脾破裂，临床行全脾切除手术治疗，评定为人体损伤八级残疾。
