案例内容
【案情简介】
汤某某(女，1936年出生)居住在某托老所，2022年5月17日20时许开始有呕吐现象，先后多次呕吐、呕吐物为胃内容物，2022年5月18日16时48分左右在托老所内接受他人输液，输注氯化钠100mL+胃服安10mg、氯化钠200mL+阿米卡星注射液0.2g(输了一大半)，17时45分左右被发现死亡。
【鉴定过程】
1.检验方法 2022年5月20日我所派员至某市殡仪馆，按照GA/T147-2019《法医学尸体检验技术总则》、SF/Z JD0101002-2015《法医学尸体解剖规范》、GA/T170-2019《法医学猝死尸体检验规范》、GA/T1198-2014《法庭科学尸体检验照相规范》、GA/T148-2019《法医学病理检材的提取、固定、取材及保存规范》进行尸体解剖并提取检材。 2.尸体解剖 冰冻解冻老年女性遗体，尸长160.0cm，发育正常，营养一般，体型偏瘦，中重度腐败；尸斑浅红色，位于腰背部未受压处，指压不褪色；四肢大关节尸僵已缓解；球睑结膜未见明显异常，双角膜中重度混浊，双瞳孔不清，鼻腔、口腔、外耳道未见血迹及异常分泌物，口唇及口腔黏膜稍发绀，牙齿全缺失，舌无破损；右手背遗留针眼伴青紫，双手十指甲床、掌心发绀，双足底发绀；四肢外观未及异常；脊柱未及侧弯或后凸等畸形，外生殖器未及明显异常；肛门无粪染。 头发白色、顶部长约9.0cm；头皮完整，头皮下及帽状腱膜下未见出血，颅骨未及骨折，硬脑膜外、硬脑膜下、蛛网膜下腔未见出血；脑萎缩，脑底动脉节段性粥样硬化。 颈部皮肤完好，未见扼、勒、缢痕，皮下及各浅、深肌群未见出血，舌骨、甲状软骨、环状软骨未及骨折征象；会厌区少许粘痰，喉头未见水肿，气管、支气管腔内无异物堵塞或假膜形成，其内附着少许黏液，疑似淡黄色胃内容物。 胸部皮肤完整，胸壁皮下脂肪组织厚约1.4cm；胸腔内纵隔居中，双侧肋骨、胸骨未及骨折，肋间肌无出血，左侧胸腔内约80.0mL淡红色液体，右侧胸腔内约200.0mL淡红色液体；双肺与胸壁无明显粘连，表面光滑，切面淤血、水肿；心包壁层与脏层广泛粘连，心包腔较多血凝块附着；左心室前壁全层出血、肌层呈蜂窝样，夹杂血凝块。主动脉粥样硬化、斑块内溃疡形成。 腹部皮肤完整，腹壁皮下脂肪组织厚约2.0cm；腹腔内约150.0mL淡红色清亮液，未见出血、坏死等异常改变，各脏器位置正常；胃轻度胀气，其内含20.0mL淡黄色糊状物，胃黏膜未见出血、穿孔或溃疡形成；肠管轻度胀气，肠管黏膜未见破损、出血、穿孔等异常；肠系膜未见异常。胰腺表面棕色，质软，切面腺样结构；肝脏表面光滑、棕红色，质实，切面颗粒感；脾脏位于脾窝内，包膜完整，脾脏背侧面一直径约5.5cm囊肿，切面淤血、脾小体不显；双肾包膜完整、易剥离，表面欠光滑，质软，切面淤血；双侧肾上腺表面、切面未见明显异常。 3.大体检验 心：重493.4g(连同血凝块)，表面毛糙、与心包粘连广泛、紧密；心内膜灰棕色，心肌灰棕色，卵圆孔已闭合，室间隔无缺损；左心室前壁切面呈蜂窝样，心内膜血凝块附着，出血横贯心肌全层，直至心外膜面；三尖瓣周径11.5cm、肺动脉瓣周径8.0cm、二尖瓣周径8.8cm、主动脉瓣周径6.5cm，各瓣膜未及异常；左心室壁厚1.2cm、室间隔厚1.3cm、右心室壁厚0.2cm；冠状动脉开口位于主动脉瓣环附近、左右开口直径约0.3cm，冠状动脉左前降支管壁增厚、管腔狭窄Ⅰ级，左旋支管壁增厚、管腔狭窄Ⅰ～Ⅱ级，右旋支管壁增厚、管腔狭窄Ⅱ级。 脑：重1051.7g，脑表面淡棕黄色、沟深回窄，血管淤血，大脑、小脑、脑干切面未见出血等异常改变。 甲状腺：重11.2g，表面光滑、紫棕色，质韧，切面未见出血点及结节等异常改变。 肺：左肺重528.9g，右肺重595.6g，表面光滑、灰棕色，质软，挤压切面水分不多。 肝：重796.8g，表面光滑、灰棕色，质硬，切面结构无异常。 脾：重220.6g，表面皱缩、紫棕色，切面脾小体不显。 胰：重145.6g，表面棕色，质软，切面未见出血等异常改变。 肾：左肾重80.7g、右肾重63.1g，两肾包膜易剥离，表面欠光滑、灰棕色，质软，皮、髓质分界欠清晰，肾盂不扩大。 肾上腺：左侧重7.2g、右侧重8.1g，切面皮质黄、未见出血。 4.镜下 心：心外膜表面附着多量血液，相应部位的心外膜的脂肪组织内有出血，左心室前下壁自心内膜、心肌间质、心外膜全层大量红细胞聚集呈出血状，并渗透至心外膜外，其中左心室内膜可见附壁血栓形成，血小板聚成成小梁状，小梁之间血液凝固，充满纤维蛋白、红细胞、白细胞，部分左心室心肌间大量炎细胞浸润，以中性粒细胞和单核细胞为主，临近的心肌细胞有的细胞核消失或淡染，有的心肌细胞结构消失；室间隔亦可见局部心肌间质大量红细胞聚集、出血改变及炎细胞浸润改变；心外膜及心肌间质小血管淤血，小动脉管壁不均匀增厚、小动脉硬化；右心室心外膜下脂肪组织增多，侵及深层心肌；左心室心肌纤维增粗，部分心肌纤维化；左冠状动脉前降支动脉粥样硬化，横断面管壁增厚，内膜钙盐沉积，管腔偏心性狭窄Ⅱ～Ⅲ级，粥样斑块内出血，管壁周围淋巴细胞局灶性浸润，右冠状动脉、左旋支动脉粥样硬化、管腔偏心性狭窄Ⅱ级。 脑：软脑膜和脑实质内小血管淤血，小动脉管壁轻度增厚、玻璃样变，个别小血管周围可见淋巴细胞围管样分布，脑实质疏松水肿，神经细胞、小血管周围间隙增宽，皮层下散在淀粉样小体，小脑浦肯野氏细胞减少，脑组织呈老年性萎缩改变，细胞密度增加，脑内散在小灶性软化灶形成。 喉：喉黏膜上皮部分脱落，间质小血管淤血。 甲状腺：滤泡大小不一，内含胶质蛋白，间质小血管淤血。 肺：肺间质小血管和肺泡壁毛细血管淤血，部分小血管内炎细胞增多；部分肺泡腔内多量淡红色水肿液；部分肺泡腔含气量增加，肺泡间隔断裂融合，呈肺大疱状；肺间质可见小灶性纤维化伴淋巴细胞浸润，部分细支气管黏膜脱落，腔内含有黏液及脱落上皮，周围炎细胞浸润，以淋巴细胞为主。 肝：肝小叶结构完整，肝血窦淤血，少部分肝细胞脂肪变性，左肝细胞萎缩；门管区内纤维结缔组织增生，少量淋巴细胞浸润，小血管淤血，小动脉管壁增厚。 脾：红髓髓窦淤血，白髓萎缩，红髓、白髓分界欠清，脾小体中央动脉玻璃样变；在囊肿区域，脾包膜增厚，纤维结缔组织增生、多量淋巴细胞浸润，其下方片状粥样坏死物，囊肿膜钙化，局部出血，其内含有囊肿液。 胰：组织自溶明显，部分为脂肪组织替代。 肾：部分肾小球纤维化，间质灶性淋巴细胞浸润，肾小管上皮细胞肿胀、自溶，皮髓质血管淤血，小动脉玻璃样变。 肾上腺：肾上腺皮质细胞空泡变性，血窦淤血，髓质多发小灶性淋巴细胞浸润。 胃肠、阑尾：黏膜自溶，间质小血管淤血。 子宫、卵巢：老年性子宫、卵巢，萎缩。 5.病理学诊断 ⑴冠状动脉粥样硬化性心脏病：左冠状动脉前降支动脉粥样硬化，管腔狭窄Ⅱ～Ⅲ级，粥样斑块内出血；右冠状动脉、左旋支动脉粥样硬化、管腔狭窄Ⅱ级；左心室前壁急性透壁性心肌梗死、附壁血栓形成，心肌灶性纤维化，室间隔急性心肌梗死，心脏破裂，心包内积血，慢性心包炎； ⑵高血压病：全身多器官小动脉硬化（心、脑、肝、脾、肾）；主动脉粥样硬化； ⑶脑萎缩、脑淤血、水肿，脑底动脉粥样硬化，多发性腔梗； ⑷肺淤血、水肿，双侧胸腔少量积液； ⑸肝淤血，左肝萎缩； ⑹脾囊肿、出血，脾淤血； ⑺增生硬化性肾小球肾炎； ⑻肾上腺慢性灶性炎； ⑼胰萎缩、自溶； ⑽多脏器淤血、水肿。 6.实验室检查 南京医科大学附属南京医院报告单：2022-5-24 IgE 143 KU/mL(参考区间0.00～60.00) 7.毒物检验 2022-5-28…三、检验结果 在本案送检的检材(检材编号：JC0420220338001、JC0420220338002、JC0420220338003)中均未检出甲胺磷、毒鼠强、巴比妥、地西泮。
【分析说明】
根据委托方提供的案情及送检材料，汤某某(女，1936年出生)2022年5月18日16时48分左右在某托老所内接受他人输液，输注氯化钠100mL+胃服安10mg、氯化钠200mL+阿米卡星注射液0.2g(输了一大半)，17时45分左右被发现死亡，经调查发现死者死前一天（2022年5月17日晚上8时许）开始有呕吐现象。 汤某某死后经尸体解剖及病理学检验，体表及内脏器官未见明显机械性损伤、机械性窒息特征征象，不考虑机械性损伤、机械性窒息死亡；其喉头未见水肿，喉头、脾脏未见大量嗜酸性粒细胞浸润，血IgE虽超过正常范围，但尸体解剖及病理学发现不支持其在输液过程中因过敏性休克死亡；常规毒化检查未检出甲胺磷、毒鼠强、巴比妥、地西泮等成分，不考虑其常见毒物中毒致死。 本次尸体解剖的主要阳性发现是死者口唇、口腔黏膜稍发绀，双手十指甲床、掌心和双足底发绀，多器官淤血、水肿；心包壁层与脏层广泛粘连，心包腔较多血凝块附着，左心室前壁全层出血、肌层呈蜂窝样，夹杂血凝块，脑萎缩、脑底动脉粥样硬化，脾脏囊肿，双肾呈固缩肾改变，其他脏器大体呈现老年退行性改变。 法医病理学检验见死者的心脏存在冠状动脉粥样硬化且有斑块内出血及左心室前壁急性透壁性心肌梗死、附壁血栓形成，室间隔急性心肌梗死，心脏破裂，心包内积血，慢性心包炎的病理学改变；病变严重足以导致死亡，加之死者死前一天出现了呕吐症状，且形态学上有心脏病变急性发作的特征改变，故认定汤某某系心脏疾患急性发作死亡；同时病理学检验也发现其存在全身多器官小动脉硬化（心、脑、肝、脾、肾）、符合高血压病的病理学特征，主动脉粥样硬化，脑萎缩，脑底动脉粥样硬化，多发性腔梗，左肝、胰萎缩，脾囊肿、出血，增生硬化性肾小球肾炎，肾上腺慢性灶性炎，均系自身慢性疾病，病变尚未达致死程度，同时也未发现上述病变急性进展的病理学依据，故死者因上述自身病变致死依据不足。 结合案情、死前经过、尸体解剖、病理学检验，综合分析认为汤某某系冠状动脉粥样硬化性心脏病急性发作致左心室前壁急性透壁性心肌梗死、附壁血栓形成、室间隔急性心肌梗死，心脏破裂死亡。 根据案情、讯问及询问笔录，在汤某某死亡前在一小时左右输注了氯化钠100mL+胃服安10mg、氯化钠200mL+阿米卡星注射液0.2g（大部分），其输入液体总量未达300mL，从液体总量及输注时间而言不是造成其疾病急性发作的原因，结合本次检验所见，死者病变部位有大量中性粒细胞浸润，按照心肌梗死病变规律，其心脏疾患急性发作的时间至少在其死亡12小时之前，且现有资料不支持死者因输液所致的过敏性休克死亡，故认为汤某某的死亡主要系自身严重心脏疾病疾患急性发作所致，与输液行为之间不存在直接因果关系，但不能排除在鉴别诊断不充分下的输液，存在加重心脏负荷风险，不利于该类患者的正确诊治，该输液行为与其死亡之间存在轻微因果关系。
【鉴定意见】
汤某某系冠状动脉粥样硬化性心脏病急性发作致左心室前壁急性透壁性心肌梗死、附壁血栓形成、室间隔急性心肌梗死，心脏破裂死亡，输液行为与其死亡之间存在轻微因果关系。
