案例内容
【案情简介】
2017年6月10日，患者杨某，女，年龄25岁，因“体检发现胆总管囊肿3天”入住医院，临床诊断为“胆总管囊肿”，并于2017年6月19日行“先天性胆总管囊肿切除+胆肠内引流术”治疗。2017年6月21日凌晨3点50分出现呼之不应，呼吸心跳骤停，经抢救无效于4点40分死亡。
【鉴定过程】
（一）案件审查及鉴定工作 2017年11月27日，收到鉴定委托书，委托本所对上列鉴定事项进行鉴定。通过委托单位向医患双方进行鉴定风险等告知及确定召开医患双方意见陈述会日期，后经协调于2017年12月19日在本所召开医患意见陈述会。会上本所向医患双方进一步进行了鉴定风险告知，介绍本案鉴定事项、鉴定材料、鉴定人员、和鉴定人出庭等内容，在医患双方均无异议的基础上，听取了各方的陈述意见，经过以上程序性工作后确定正式受理本案。2017年12月28日，陈述意见期限结束，在此基础上，鉴定人根据现有材料，并聘请相关临床医学专家会诊，鉴定人经讨论制作本鉴定意见书。 根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国侵权责任法》，参照《临床诊疗指南 消化系统疾病分册》、《外科手术学（人民卫生出版社）》、《黄家驷外科学（人民卫生出版社）》医学工具书等法律和临床医学规范，以及司法部司法鉴定科学技术研究所制定的《损伤与疾病法医学鉴定规范（SJB-C-2009）》第4.3的规定，结合司法部司法鉴定管理局组织编写的《法医临床司法鉴定实务》中关于“医疗纠纷司法鉴定”的内容，评价医院对患者杨某的医疗过程中是否存在过错行为及过错与患者的死亡后果有无因果关系和参与度。 （二）送检材料审查及摘抄概要 1. 住院病历摘要： （1）入院记录： 入院时间：2017-06-10 10：35 现病史：患者于3天前发现胆总管囊肿，不伴恶心及呕吐，无发热，患者遂来我院医院门诊就诊，门诊行B超检查示：胆总管囊肿，患者要求住院治疗，门诊拟“胆总管囊肿”收住我科， 专科检查：发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，体型适中，步入病房，步态正常，自主体位，神志清楚，查体合作。神清，精神一般，皮肤及巩膜无黄染，颈软，浅表淋巴结未及肿大，心肺（-）,腹平软，未见肠型及蠕动波，肝脾肋下未及，右上腹部压痛（-），无肌卫及反跳痛，Murphy征（-），肠鸣音约4次/分，移动性浊音（-），余未见明显异常。 辅助检查：彩超提示：胆总管囊肿。 初步诊断：胆总管囊肿。 （2）病程记录及手术记录： 2017-06-10 11：19首次病程记录 诊疗计划：1.积极完善相关检查，明确有无手术禁忌，择期手术。病情评估：结合患者病史、体检及辅检结果，患者诊断“胆总管囊肿”明确，无明显手术禁忌，评估可耐受手术，良性疾病，预后良好。 2017-06-15 09：45 ……患者诊断胆总管囊肿,胆囊多发息肉明确,相关检查未见手术禁忌;拟行经腹腔镜下胆总管先天性囊肿切除+胆肠内引流术+胆囊切除术,积极与家属沟通相关风险。 2017-06-16 术前讨论记录 病史要点：患者于3天前体发现胆总管囊肿,不伴恶心及呕吐,无发热,患者遂来我院医院门诊就诊,门诊行B超检查示：胆总管囊肿,患者要求住院治疗,门诊拟"胆总管囊肿"收住我科,病程中饮食睡眠可,二便正常,体重未见明显下降。2017-06-13MR,胆总管囊肿：胆囊多发息肉。安医大一附院彩超提示：胆总管囊肿。2017-06-10ECG,诊断描述：STⅡaVF压低>0.05mV诊断结论：窦性心律ST段变化;2017-06-10DX,双肺内未见明显实质性病变。 手术适应症（手术指征）：1.体检发现胆总管囊肿3天。2.2017-06-13MR,胆总管囊肿；胆囊多发息肉。安医大一附院彩超提示：胆总管囊肿。 拟实施手术名称及方案（包括预可能改变的术式及手术范围）：经腹腔镜下胆总管先天性囊肿切除+胆肠内引流术+胆囊切除术 麻醉方式：全麻 术中及术后可能发生的意外、并发症及其预防措施等）：1、麻醉并发症（另附麻醉知情同意书）;2、术中、术后大出血,严重者可致体克,危及生命安全;3、术中因解剖位置及关系变异变更术式;4、术中可能会损伤经、血管及邻近器官：5、伤口并发症：出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、不愈合、瘘管及窦道形成;6、脂肪栓塞：严重者可导致昏迷及呼吸衰竭、危及生命安全;7、呼吸系统并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等;8、循环系统并发症：心率失常、心肌梗死、心力衰竭、心跳骤停;9、尿路感染及肾衰：10、脑并发症：脑血管意外、癫痫;11、精神并发症：手术后精神病及其它精神问题;12、血栓性静脉炎,以致肺栓塞、脑栓塞;13、多脏器功能衰竭,弥漫性血管内凝血（DIC）;14、水电解质平衡素乱;15、诱发原有疾病恶化;16、损伤周围脏器,如胃肠道,胆管损伤,胆漏致胆汁性腹膜炎;17、行胆肠内引流等;18、肠粘连肠梗阻;19、再次手术;20、其它 确定诊疗方案：患者目前有手术指征,术前相关检查未见明显手术禁忌症,相关手术风险需详告患者家人,相关手术风险及可能并发症详告患者家人,其表示理解,要求手术,并签字为据。 2017-6-19 麻醉记录 拟行手术：经腹腔镜下胆总管先天性囊肿切除+胆肠内引流术+胆囊切除术 2017-06-19 手术记录 手术：先天性胆总管囊肿切除+胆肠内引流术 步骤：1.麻醉满意后取平卧位,留置导尿,常规消毒铺巾单。取腹部正中切口长约20cm,逐层进腹,确切止血。2.切断肝圆韧带并结扎,进腹探查：见腹盆腔无腹水,胃肠胰脾未见明显异常,肝脏质软、色红润,胆囊大小约6cm×2cm×2cm,壁光滑,胆总管呈囊状扩张,囊肿大小约7cm×5cm,术中分型为胆总管囊肿I型。遂决定行“先天性胆总管囊肿切除+胆肠内引流术”。3.将十二指肠球部自胆总管囊肿剥离,切开囊肿包膜。暴露胆囊三角,切开肝十二指肠韧带右侧后腹膜,分离出胆囊动脉及胆囊管,予以切断后结扎,近肝缘切开胆囊浆肌层,分离胆囊与肝脏间隙,将胆囊完整切除,胆囊床确切止血。解剖肝十二指肠韧带,分别游离出肝固有动脉及门静脉,悬吊胆总管囊肿。沿胆总管囊肿包膜往下剥离,游离十二指肠后段至胰腺段,于胆总管正常处横断胆总管,远端予以4-0 proline连续缝合关闭。将胆总管囊肿远端断端结扎后向上方掀起,继续剥离胆总管囊肿,分离肝右动脉与囊肿粘连,近肝门部横断胆总管囊肿,探查见左右肝管开口于胆总管囊肿上极,左右肝管通畅无扩张。将胆总管囊肿切除,创面仔细止血。4.提起近端空肠游高血管弓,闭合切割切断距 Treitz韧带15cm处空肠,远端断端予以间断缝合加固。将远端空肠残端经横结肠上方提至肝门部,将距远端断端2cm处空肠对系膜缘切开约1cm,PDs线连续全层缝合胆管及空肠切开处行胆肠端侧吻合,吻合后检查吻合口通畅,无胆汁渗漏。切开距胆肠吻合口约45cm处空肠对系膜缘约1cm,置入蘑菇头,荷包缝合备吻合。近端空肠残端置入吻合器杆部,行肠肠侧侧吻合,吻合后退出吻合器,闭合近端空肠残端。间断缝合加固残端及肠肠吻合口，并使肠攀并行呈“Y”状。间断缝合关闭系膜裂口。5.冲洗腹腔，查无活动性出血及胆瘘，置多腔引流管一根于胆肠吻合口后方自右侧腹壁另戳孔引出。清点器械及辅料无误后，逐层关腹。6.麻醉满意，手术顺利,手术出血约100ml，未输血，术毕安返。 2017-06-20 08：27 ……患者“先天性胆总管囊肿切除+胆肠内引流术”术后第一天，生命体征平稳，腹腔引流管引流150ml淡血性液体，予预防感染、补液、保肝等对症治疗，注意监测患者生命体征变化，及腹腔引流管引流情况，继观。 2017-06-21 05：10 抢救记录 患者于昨晚23时出现心率增快,测心率142次/分,血压128/88mmHg,SPO2 100%。腹腔引流管引流出淡血性液体约180m1。PE：神清,腹稍膨,软,切口周边压痛（+）,下腹部叩诊呈鼓音。予以患者急查血常规、生化及止凝血。结果示2017-06-21临检：血浆凝血酶原时间15.8（秒）,血浆凝血酶原时间活动度69.00（%）。2017-06-20临检：白细胞计数15.88（109/L）,嗜中性粒细胞百分比90.90（%）,红细胞计数3.53（x1012/L）,血红蛋白105（g/L）,红细胞比容30.70（%）,血小板计数168（x109/L）。予以患者补液、心电监护等对症处理,并密切关注患者病情变化。患者于今日凌晨3点50时出现呼之不应,呼吸心跳骤停,时查心率0次/分,血压无法测出。查体：昏迷状态,腹稍膨,腹腔引流管引流出血性液体约300m1。立即予以通知上级医师,并予以心肺复苏、吸氧、补液、血管活性药物等对症支持治疗,并通知麻醉科行气管插管,联系输血科申请血浆及去白红。经抢救,患者心率维持为按压心率,瞳孔散大、固定,氧饱和度无法测出,血压无法测出。4点40时心电图示条直线无电生理活动。宣布患者临床死亡。 （3） 医院检验报告单摘要： ①血常规 报告日期：2017-06-20 23：44：36 红细胞计数：3.53×1012↓；血红蛋白：105g/L↓；红细胞比容：30.70% ②止凝血 报告日期：2017-06-21 00：55：36 血浆凝血酶原时间活动度：69%↓；国际标准化比率：1.26↑。 ③电解质 报告日期：2017-06-21 00：56：15 Na、Cl、HCO3、Ca、P、Mg均↓。 2．市公安局刑事科学技术研究所法医学尸体检验鉴定书摘要： 根据对杨某的尸体解剖检验及病理检验,其腹腔内见积血及凝血块共约1700m1,清理后腹腔脏器呈“先天性胆总管囊肿切除+胆肠内引流术”术后改变,胆囊动脉缝线结扎牢固,胆肠吻合口、肠肠吻合口及空肠、胆总管残端缝合牢固,无渗漏,胆总管手术区见一块止血棉填塞及部分凝血块,其下胰头周围后腹膜组织出血,手术区及周围大血管未见破裂,分析其腹腔积血符合胆总管手术区创面术后渗血所致;死者其余各脏器未见可导致死亡的病变。结合死者尸体检验见皮肤粘膜苍白,指趾甲甲床苍白,心腔空虚,肝、脾被膜皱缩,失血征象明显;综合分析,认为死者杨某符合因行“先天性胆总管囊肿切除+胆肠内引流术”后，手术区创面渗血致失血性休克死亡。 （三）医患双方主要陈述意见 1. 患方主要陈述意见： 医方存在以下过错：①病历多处或记载错位或不符合规范；②医方手术操作不当导致患者创面渗血，术后观察处置不当导致患者大出血死亡。 2. 医方主要陈述意见： ①医方对患者诊断明确，手术指征明确，手术方式选择恰当；②家属选择腹腔镜手术，经讨论无手术禁忌症；③术中止血是彻底的，术后渗血肯定有的；④医方考虑了出血的可能，给予了扩容、止血，完善了相关检查。
【分析说明】
1．患者杨某因“体检发现胆总管囊肿”入院，临床诊断“胆总管囊肿”明确，并给予完善入院常规检查，组织讨论，完善诊疗计划，进行术前风险告知，符合医疗常规。 2．医方术前讨论并与患者及其家属明确行“经腹腔镜下胆总管先天性囊肿切除+胆肠内引流术+胆囊切除术”，但根据手术记录，医方给予患者杨某行“先天性胆总管囊肿切除+胆肠内引流术”，采取的却是直接剖腹手术。术前手术方案与实际手术操作完全不同，且未与患者及其家属沟通，未尽到告知义务，存在明显过错。 3．根据市公安局刑事科学技术研究所法医学尸体检验鉴定书记载，患者杨某下胰头周围后腹膜组织出血,系医方术中存在手术操作粗暴所致。 4．患者杨某术后24小时余，出现心律加快、引流管引流量增加，血常规检查红细胞计数、血红蛋白、红细胞比容下降等，此时已经提示患者腹腔内有出血可能，但医方未予以重视，未能及时果断处置。根据围手术期护理记录及医嘱记录记载，患者血压整体呈持续下降趋势，心律增快，小便减少等，但医方仍然未予以重视，未能及时发现患者有失血性休克的可能，未予以及时输血、补液。直至2017年06月21日03：45患者呼之不应，血压测不出后，才通知上级医师抢救处理，此时补液、心肺复苏等为时已晚。由于医方对患者杨某术后观察疏忽，未及时发现失血性休克，也未能及时采取有效措施探查原因及抗休克治疗，从而使患者杨某丧失了可能存活的机会。 5．此外，本所审查病历资料，医方病程记录上多处打印签名与手写签名不一致，病历记载不符合规范。 综上，本所认为，医院对患者杨某的诊疗过程主要存在以下过错：①部分病历记载不符合规范；②实际手术操作与术前手术方案不同，且未与患者及其家属沟通；③患者术后腹腔内出血系医方术中存在手术操作粗暴所致；④医方对患者术后观察疏忽，未及时发现失血性休克，也未及时采取有效措施探查原因及抗休克治疗。医方的过错行为与患者杨某的死亡之间存在直接因果关系。 过错程度（原因力大小或参与度）的评价，实际上属于目前临床法医领域中最具争议的工作，不同诉讼参与人或不同鉴定机构鉴定人可具有各自的评价观点；本次鉴定认为该过错程度评定本质上是建立在鉴定人内心判断基础上的一种学理性观点，供法官审判确定民事赔偿的参考依据。本案鉴定人认为该案件过错程度评定需要考虑因素有：（1）患者杨某自身情况；（2）医院的诊疗过错；（3）患者杨某的损害后果；（4）患者杨某的死亡原因；（5）医院的诊疗过错与患者杨某的损害后果之间的因果关系；（6）医院的医疗水准。基于以上因素的分析，本次鉴定认为医院的诊疗过错与患者杨某的死亡后果之间存在直接因果关系（完全作用），参与度在96%～100%之间为宜。是否妥当，供法庭审理裁定参考。
【鉴定意见】
医院对患者杨某的诊疗活动中存在过错，其过错与患者杨某的死亡后果之间存在直接因果关系，建议参与度在96%～100%之间为宜。
