案例内容
【案情简介】
2021年3月3日7时许，李某某因交通事故受伤，经医院抢救，于2021年3月16日死亡。李某某年幼时曾有脑瘤手术史。为了明确处理此案，现委托我所对李某某的死亡原因及死亡原因与交通事故之间因果关系进行法医学鉴定。
【鉴定过程】
（一）病史摘要 1.江苏省人民医院句容分院门诊病历卡 2020-11-01 10：30 ,头痛三天,患儿2005年在南京儿童医院请北京专家会诊手术，术中未能完整切除颅内占位，近三日来头痛加剧，恶心呕吐数次。 2020-11-01 11：20,病史敬悉,PE：神清，两瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏，右侧肢体偏瘫，左侧肌力正常。头CT：颅脑术后观，脑室占位，脑室扩大。 2.江苏省人民医院句容分院门诊病历 2021-03-03 08：23,头部外伤半小时,半小时前乘坐三轮车与汽车相撞，头部外伤……既往“颅内肿瘤手术”史。查体：神志清，颈软，胸腹无压痛。 2021-03-03 09：05病史等同上。患者目前神志清楚，精神萎，双侧瞳孔等大等圆，直径0.25cm，对光放射灵敏，自令性动作，反应迟钝，四肢活动可，肌力及肌张力正常，头颅CT示：颅内占位，脑积水，脑室分流管置入术后，目前颅内占位性质待查，建议转上级医院继续治疗。诊断：脑震荡、颅内占位。 2021-03-03 11：50 现患者家属要求自行回家，告知患者及家属目前病情尚不平稳。其间随时有颅内迟发性出血、脑疝可能，危险时危及生命，甚至死亡风险，患者及家属仍坚持要求出院，予以签字，后果自负。 2021-03-04 14：23头部外伤复诊，患者现精神萎靡，恶心呕吐，头痛，不热，来院要求，静脉营养治疗。 2021-03-04 14：25 病史知悉，PE：神清，精神萎，两头皮颞后软组织肿胀，两侧瞳孔等大等圆，直径2.5cm，光反射灵敏，四肢能活动。 2021-03-04 16：29。患者既往有颅内占位手术病史，复查提示颅内仍有占位， 病灶有所增大，昨患者出现外伤后跌倒，今出现呕吐进食明显减少，入院查体：神志清，精神萎，脸色潮红，视野有缺损，皮肤干燥 2021-03-04 18：37。患者家属商议后决定自行驾车至南京军总医院治疗，告知转院途中可能出现昏迷、谵妄、猝死等风险。 2021-03-15 17：46患者有颅内占位病史，今下午开始出现意识障碍，呼之不应，有发热，无抽搐，无大小便失禁。BP91/52mmHg，神志昏迷，双瞳孔不等大…… 2021-03-15 20：29患者恶性肿瘤晚期，预后差，患者家属考虑后放弃治疗……离院回家。 3.江苏省肿瘤医院诊断证明书 2005年5月25日病史摘要：III脑室胶质瘤术后。临床诊断：拟行放射治疗。 （二）文证资料 镇江市公安局物证鉴定所物证检验报告（镇公物鉴（毒物）字[2021]454号）检验意见： 死者李某某的肝组织、胃内容物未检出常见有机毒物成分。 2.尸表所见 上身着粉色羽绒服，内衬运动服等，下身着灰色运动裤，双足着运动鞋。尸长144cm，发育、营养状况较差。尸斑呈鲜红色，存在于胸背部、腰部、四肢背侧面。尸僵已缓解。双眼角膜中度浑浊，瞳孔0.6mm，右眼球结膜轻度黄染。耳廓未见异常，外耳道未见渗出物，口腔粘膜局部轻度暗绿色，鼻孔未见出血、未见渗液。额顶部偏右见一呈“L”形陈旧性瘢痕，长20cm，宽0.1cm～0.3cm。口唇轻度紫绀。颈前区皮肤呈轻度暗绿色，未见索沟、勒痕等皮肤损伤改变。胸腹部皮肤未见擦挫伤，双侧下胸壁延及上腹壁皮肤呈轻度绿色。脐上2.5cm处见二处陈旧性瘢痕，大小分别为1.8cm×0.9cm、1.5cm×0.4cm，腹平坦。左肩部见腐败静脉网，双下肢大腿后侧见轻度腐败静脉网，双侧腕部屈侧见皮下出血，左侧为3.5cm×2.5cm，右侧为5.5cm×2.2cm，双下肢小腿皮肤见散在分布暗红色小片状出血斑，双手掌皮肤轻度黄染。脊柱未见明显畸形。 3.解剖检验 冠状切开头皮，顶部见头皮下出血，范围为6cm×4cm，顶部颅骨表面见2cm×1.5cm出血，双侧颞枕部各见脑脊液引流管进入颅内，引流管固定在位，左侧引流管通水试验呈阻塞状，右侧引流管通水试验通畅。颅骨未见骨折。打开颅腔，硬膜表面及硬膜下未见出血。左侧导水管伸入脑组织内长度为8cm。剪开硬脑膜见淡红色清亮脑脊液流出，体积为115ml。颅底未见骨折。大脑重1680克，体积为21cm×20cm×7.5cm，脑表面血管明显充血状，双侧大脑可触及明显波动感，脑回肿胀，脑沟变浅，脑干腹侧面见灰白色黏冻样物及多个隆起结节。脑干与小脑及双侧大脑脚明显粘连，结构模糊。切面见双侧侧脑室明显扩张，脑干、小脑、第三、四脑室可见大片出血坏死，大小为10.5cm×5.5cm，脑室内见灰白色黏冻样物。 颈部皮下组织、各肌群均未见出血。喉头、会厌未见水肿，通畅。颈右侧经前胸壁偏右见一下行白色塑料管，下段开口右肋缘下4.5cm穿透腹膜进入腹腔，进入腹腔部分长度39cm，末端开口于下侧腹壁。左侧“引流管”导入腹腔部分长38cm。食管粘膜光滑，未见糜烂、溃疡等改变。气管粘膜面光滑，气管、支气管腔通畅。打开胸腔，未见胸腔内积液，胸肋骨未见骨折。双肺表面光滑，无粘连。心脏重130克，体积为8.5cm×6cm×3.5cm，呈浅暗红色，表面光滑，左右心室内见暗红色血凝块，心内膜光滑，瓣膜、腱索、乳头肌未见异常。房室壁厚为：左心室壁厚0.4cm，右心室壁厚0.2cm，室间隔厚0.4cm。左右心房厚均为0.1cm。各瓣膜周径为：二尖瓣周径7.2cm，三尖瓣周径7cm，主动脉瓣周径4.5cm，肺动脉瓣周径4.5cm。冠状动脉开口未见异常。左肺重250克，体积为17cm×11cm×6.5cm，右肺重275克，体积为17cm×13cm×6.5cm，双肺浅暗红色，表面光滑，双下肺及背侧面质地较实，切面未见结节状改变。 腹壁皮下脂肪厚3.5cm。打开腹腔，未见腹腔内积液，未见出血。腹腔内脏器位置未见异常，小肠节段性呈浅暗绿色，轻度胀气。肝重545克，体积为23cm×11cm×6cm，表面光滑，浅暗红色，质中，表面切面均未见结节病理性改变。胰腺重40克，体积为15cm×3cm×1.2cm，浅暗红色，质软，表面、切面及周围脂肪组织未见出血。脾重60克，体积为10.5cm×4.5cm×2cm，呈暗红色，质软，表面光滑，切面未见异常。左肾重45克，体积为7.5cm×4.5cm×2cm，右肾重40克，体积为7.5cm×4cm×2cm，两肾呈暗红色，表面光滑，切面皮质与髓质分界清楚，皮质厚0.4cm，肾盂肾盏未见扩张。肾上腺重6克，体积为3cm×2cm×0.8cm，土黄色，质软。切面未见异常。 4.病理组织学检查 1.脑：脑肿瘤组织主要由小淋巴细胞样细胞构成，核深染，有异型，多数区域瘤细胞散在分布，部分区域细胞呈“菊型团”样及“栅状”排列。肿瘤组织内见大片坏死伴周边大量血管增生及纤维结缔组织增生，局部见大量钙化灶，上述肿瘤组织病理形态学改变可符合脑胶质细胞瘤诊断。肿瘤组织及周边脑组织见大片出血，上述病变累及桥脑、脑干、右枕叶、左小脑等部位。肿瘤组织周边脑组织见水肿及液化坏死灶。 2.甲状腺：甲状腺滤泡间质内血管扩张充血，滤泡内充满红染胶质物，余未见明显异常改变。 3.食管：食管粘膜上皮脱落，粘膜下组织内小血管扩张充血，局部少量单形核白细胞浸润。 4.气管：喉头、气管被覆上皮脱落，粘膜固有层及粘膜下层组织疏松，血管扩张充血，喉头部粘膜层见多量慢性炎症细胞浸润。 5.心脏：心肌间质疏松，部分心肌纤维断裂。心肌组织内未见炎症细胞浸润，未见出血、坏死等病理形态改变。 6.肺脏：两肺肺间质血管扩张充血，肺泡腔内见水肿液，部分细小支气管腔内充满变性坏死炎症细胞，以分叶核中性粒细胞为主。气管上皮细胞多自溶脱落，局部病变细小支气管周围肺泡腔内见多量渗出之炎症细胞，局部肺组织内见出血。 7.肝脏：肝小叶结构清晰，肝细胞着色良好，部分区域小叶中央静脉周围肝细胞见疏松变，空泡变性。肝组织内未见明显炎症细胞浸润。 8.脾脏：局部脾窦组织明显扩张充血。 9.肾脏：肾近曲小管上皮细胞呈自溶性改变，肾组织内血管、肾小球等结构未见明显异常，肾组织内未见炎症细胞浸润，未见出血。 10.肾上腺：肾上腺组织未见明显病变。 11.胃肠：胃、肠粘膜被覆上皮呈自溶性改变。结肠粘膜固有层局部见少量慢性炎症细胞浸润。 12.胰腺：部分胰腺组织呈轻度自溶性改变，胰腺组织内及胰腺周围组织未见出血，未见炎症细胞浸润。 13.胸主动脉壁：局部主动脉壁组织内见出血。
【分析说明】
据目前送检材料的案情介绍及病史资料记载，结合本所解剖检验所见，综合分析说明如下： （一）关于被鉴定人李某某的死亡原因鉴定 被鉴定人李某某于2021年3月3日7时39分许因交通事故受伤，伤后即送医院，病史记载患者神志清楚，精神萎，反应迟钝，CT提示颅内占位、脑积水、脑室分流导管术后，临床诊断：脑震荡、颅内占位。2021年3月4日病史记载：头皮颞后软组织肿胀，3月4日下午出现呕吐，进食明显减少，3月15日患者开始出现意识障碍，呼之不应，渐深昏迷，后家属放弃治疗离院回家，于2021年3月16日上午李某某在家中死亡。据2005年5月25日江苏省肿瘤医院诊断证明书记载，李某某2岁时曾因III脑室胶质瘤行手术治疗。后因脑积水行导管引流术。 2021年3月26日本所对李某某尸体行系统解剖检验，尸检见额顶部偏右见一呈“L”形陈旧性瘢痕，双侧颞部头皮下各见一脑脊液引流管固定在位。头皮陈旧性瘢痕及置入的“引流管”与此前曾因脑胶质瘤行手术治疗及术后脑积水作脑室分流导管术病史相符。顶部头皮下见6cm×4cm出血，顶部颅骨表面见2cm×1.5cm出血，未见明显骨折。脑组织明显肿胀，脑回肿胀，脑沟浅，压之波动感，剪开脑膜见淡红色清亮脑脊液溢出（115ml），脑干表面见灰白色黏冻样物及多个隆起结节。脑干与小脑及双侧大脑脚明显粘连，结构模糊。切面见双侧侧脑室明显扩张，脑干、小脑、第三、四脑室可见大片出血坏死，脑室内见灰白色黏冻样物。镜下脑肿瘤组织形态符合脑胶质细胞瘤形态特征，胶质细胞瘤组织内见大片出血、坏死，瘤细胞侵及桥脑、延脑、右枕叶、左小脑等部位，胶质细胞瘤组织内及周围见大量血管增生，纤维组织增生及钙化灶形成。 尸检见两肺有局灶性小叶性肺炎改变，但就其病变累及的范围及程度不足以构成死因。其他器官组织均未发现致死性病变。 据镇江市公安局物证鉴定所物证检验报告中的检验意见：死者李某某的肝组织、胃内容物未检出常见有机毒物成分。故排除因常规有机毒物中毒而死亡。 综上所述，本所结合案情介绍、病史资料、毒物检验报告以及系统尸体解剖检验所见，综合分析认为被鉴定人李某某系脑胶质细胞瘤组织侵及桥脑、延脑、第三、第四脑室、小脑等处，上述病变导致脑脊液循环严重障碍，严重脑积水，加重颅内压升高，脑疝形成最终导致呼吸循环衰竭而死亡。 （二）关于李某某的死亡与交通事故之间因果关系的鉴定 被鉴定人李某某于2021年3月3日因交通事故受伤，伤后及即送医院检查，入院CT检查提示颅内占位、脑积水、脑室分流导管术后，临床诊断为脑震荡、颅内占位。3月4日病史记载：头皮颞后软组织肿胀，下午出现呕吐，进食明显减少。3月15日患者开始出现意识障碍，呼之不应，渐深昏迷。上述病史表明被鉴定人李某某自3月3日交通事故后其临床症状逐渐加重的过程。尸体解剖检验时见顶部头皮下6cm×4cm出血，顶部颅骨表面见2cm×1.5cm出血，不排除此头皮下及颅骨表面出血系交通事故外伤所致。脑胶质细胞瘤组织及其周围脑组织镜下见大片出血、坏死、水肿等改变。综上所述，综合分析认为被鉴定人李某某2021年3月3日因交通事故受伤，临床诊断为脑震荡，不排除此损伤可促进或加重脑胶质细胞瘤组织发生出血及脑组织水肿，因此不排除2021年3月3日交通事故与李某某死亡之间存在一定的因果关系。
【鉴定意见】
1.被鉴定人李某某系脑胶质细胞瘤组织侵及延脑、桥脑、第三、第四脑室、大脑左枕叶、左侧小脑等处，胶质细胞瘤组织及其周围脑组织广泛出血坏死，严重脑积水，脑疝形成最终致呼吸循环衰竭而死亡。 2.本所不排除2021年3月3日交通事故与李某某死亡之间存在一定的因果关系。
