案例内容
【案情简介】
据委托单位提供的材料记载，被鉴定人李某某2017年6月16日因“双眼视力下降6年”到徐州某眼科医院咨询角膜屈光手术的相关事宜，医方检查后认为被鉴定人符合做角膜屈光手术的条件，于2017年6月20日实施了双眼飞秒激光LASIK手术，于2019年6月29日在医方检查示左眼视力明显下降，于2019年7月3日在上海某眼科医院诊断为左眼圆锥角膜行“左眼角膜交联手术”，现被鉴定人左眼需继续佩戴角膜接触镜辅助治疗。现徐州市某人民法院委托我所对徐州某眼科医院的诊疗行为有无过错、诊疗行为与李某某目前损害后果之间有无因果关系及参与度。
【鉴定过程】
（一）病历摘要 1.摘抄徐州某眼科医院病案： 初诊日期：2017年6月16 手术日期：2017年6月20日 主诉：双眼视力下降6年 现病史：佩戴框架眼镜5年（常戴），度数：右-6.75D左-6.25D，屈光稳定左眼半年，其他无。 其他：高考。 眼科一般检查：裸眼远视力右0.08，左0.1，戴镜视力双眼1.0，泪液检查右ShirmerⅠ：20mm;BUT：4秒，左Ⅰ：25mm;BUT：5秒。余（-）。 视光专科检查： 屈光检查综合验光双眼0.8，插片双眼0.8-；散瞳验光双眼0.9，术前复光双眼0.9-。 角膜曲率右眼K1：43.80 @：98,K2：42.15 @：8,Cy1：1.66 @：8;左眼（有涂改痕迹）K1：43.40 @：92,K2：42.41 @：2,Cy1：-0.99 @：2 专科辅助检查： 角膜厚度右眼545um左眼531um，眼轴右眼27.37mm,左眼27.05mm，眼压双眼16mmHg 诊断：屈光不正 治疗方案：飞秒LASIK 手术记录： 手术方式飞秒-LASIK 飞秒激光制作角膜瓣角膜瓣厚110um，角膜直径9.0mm，角膜瓣位置居中，完整。 记录有效治疗光区6.5mm，剩余击质床厚度327um（108） 右、左眼手术过程不同点特别说明左眼有效治疗光区6.5mm，剩余基质床厚度332um（术中切削厚度89um） 术后复查单：2017年6月21日右眼1.0，左眼0.8；2017年8月8日右眼1.2，左眼0.8；2019年6月29（有涂改痕迹）日右眼1.0，左眼0.3（有涂改痕迹）。 2.摘抄上海某眼科医院门诊病历：（2019年7月3日） 左眼视力模糊半年余，双眼FS-LASIK术后2年余，术前约-6.00D。PE：右眼裸眼视力1.2，左眼裸眼视力0.15，双眼角膜瓣平整，屈间清，左眼角膜略厚，前突，双眼内（-）。IMP：左眼圆锥角膜，双眼FS-LASIK术后。 2019年7月3日：今日表麻行左眼CXL（角膜交联术）术，术顺。处理：3-4周后可考虑验配RGP 2020年1月14日：左眼CXL术后6月，戴RGP，今刚停。PE：右眼裸眼视力0.8+,矫正视力1.0+，左眼裸眼视力0.12，矫正视力0.4，左眼角膜略前突，双眼角膜瓣平整，屈间清，眼内（-）。IMP：左眼CXL术后，FS-LASIK术后 （二）医患双方观点 1.摘抄患方陈述材料 手术时患者未满18周岁，医方未告知这一规定和风险，手术操作不当，眼角膜切割过度，病案资料多处涂改。医方未尽到相应的术前注意义务，未履行全面的告知义务，手术失误、违规操作，且伪造虚假病历等过错行为，导致了原告不可逆转的伤害，应当依法承担赔偿责任。 2.摘抄医方陈述材料 （-）患者手术时已满18岁，且视力稳定半年以上，有摘镜需求，术前有患者及其父亲的手术同意书签字，符合诊疗管理规范。 患者术前各项参数符合手术指征，术后各项参数符合《激光角膜手术临床诊疗专家共识》要求。 病历中修改前后数据均有明确依据，不存在造假行为。 患者术后（1.5月）来院复查后直到发生病情变化未到院进行复诊，期间我院多次电话联系患者，家长均告知恢复良好，未见异常（通话记录2018年3月25日、2018年6月20日、2018年12月26日、2018年12月27日）。医方严格遵守医疗规范，术前检查各项指标符合手术适应症，手术顺利，术后恢复良好，术后两年出现病情变化，原因尚不明确，因此医方在此患者诊疗过程中无责任和技术问题。 （二）法医学检验 1.检验方法 按照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）及《法庭科学 视觉功能障碍鉴定技术规范》（GA/T1582-2019）对被鉴定人进行检验。 2.体格检查 步入检查室，神清，检查合作，回答切题。左眼裸眼视力0.15，RGP矫正0.4+，角膜中央上皮脱落，基质水肿，晶状体点状混浊，眼底视盘边界清，色正常，网膜平，黄斑结构尚可。右眼裸眼视力1.0，晶状体轻度混浊，余外眼及眼底结构未见明显异常。双侧视野粗测未见明显异常。 3.阅角膜地形图 （1）徐州某眼科医院角膜地形图（2017年6月16日10：21） 球面参数显示：角膜厚度图双眼呈同心圆分布，右眼角膜最薄点厚度545μm，位于中心0.6mm的半径226度，左眼角膜最薄点厚度531μm，位于中心0.6mm的半径298度；切向曲率图右眼Sim-K K1=41.88D K2=43.67D，Anteriorφ=3mm K1=42.15D K2=43.80D，Anteriorφ=5mm K1=41.99D K2=43.74D，Anteriorφ=7mm K1=41.85D K2=43.57D，左眼Sim-K K1=42.40D K2=42.87D，Anteriorφ=3mm K1=42.41D K2=42.90D，Anteriorφ=5mm K1=42.37D K2=42.87D，Anteriorφ=7mm K1=42.18D K2=42.84D;前后表面高度图形态对称，数值基本正常。 环曲面参数显示：角膜高度图双眼前后面高度不对称，颞下方角膜隆起，特别是后表面颞下方高度异常，右眼最高点32微米, 左眼最高点28微米。 （2）上海某眼科医院角膜地形图（2020年1月14日）：角膜厚度图右眼角膜最薄点厚度431μm，左眼角膜最薄点厚度387μm；曲率图右眼角膜前表面K1=44.4D K2=49.3D，左眼角膜前表面K1=36.9.4D K2=37.4D，角膜高度图右眼前表面最高点为16微米，后表面最高点为32微米，左眼前表面最高点为28微米，后表面最高点67微米 。
【分析说明】
据委托单位提供的材料记载，被鉴定人李某某2017年6月16日因“双眼视力下降6年”到徐州某眼科医院咨询角膜屈光手术的相关事宜，医方检查后认为被鉴定人符合做角膜屈光手术的条件，于2017年6月20日实施了双眼飞秒激光LASIK手术，于2019年6月29日在医方检查示左眼视力明显下降，于2019年7月3日在上海和平眼科医院诊断为左眼圆锥角膜，行“左眼角膜交联手术”，现被鉴定人左眼需继续佩戴角膜接触镜辅助治疗。本次鉴定在听证会上，本所充分听取医患双方的陈述意见，明确针对被鉴定人李某某存在的不良后果的医疗争议进行评价。现结合专家咨询意见，综合分析说明如下： 1.关于徐州某眼科医院的诊疗行为是否存在过错的评定： 根据委托单位提供的病历资料显示，被鉴定人李某某术前检查中验光、眼压、屈光力图、角膜厚度等指标均符合手术适应征，手术过程规范，术后角膜厚度在安全范围。但是，医方诊疗行为仍存在以下过错： （1）医方手术适应症把握不恰当 根据《激光角膜屈光手术临床诊疗专家共识（2015）》要求屈光状态基本稳定≥2年，而病历中仅记载“屈光稳定左眼半年”；同时专家共识中提出年龄≥18周岁，被鉴定人出生日期为1999年6月25日，手术日期为2017年6月20日，时间上略有欠缺，年龄不是绝对禁忌症，但医方未充分告知并取得患者本人及家属的知情同意；故医方在对被鉴定人进行激光角膜屈光手术的时机选择上存在不足。 专家共识中术前评估提出角膜形态检查应分析角膜波前相差、角膜前后表面及角膜厚度，被鉴定人术前全角膜分析显示角膜高度图双眼前后面高度不对称，颞下方角膜隆起，特别是后表面颞下方高度异常，右眼最高点32微米, 左眼最高点28微米，后表面颞下方高度明显超出正常范围，角膜存在异常行角膜屈光手术会削弱角膜整体的抗张力强度，易造成角膜的进一步损害，但医方在术前并未关注到这一特殊情况，亦未取得患者本人及家属的知情同意，仍然实施了手术治疗，故医方在被鉴定人手术适应症选择方面存在欠缺。 （2）医方未尽到充分的告知义务 根据被鉴定人李某某的角膜屈光手术知情同意书中关于其未满18周岁的情况并没有显示，因此医方对这一情况未进行充分的说明，未取得患者本人及家属的充分理解与知情同意；对于被鉴定人存在角膜异常的情况在手术知情同意书在特殊风险或主要高危因素一栏中未有特殊说明，故医方存在术前告知不充分的过错。 根据专家共识要求，术后复查时间为术后1天、1周、1个月、3个月、6个月、1年，根据病历记载被鉴定人仅在术后1天及1月余进行了复查，此后近两年未有复查记录，医方亦无明确告知其按时定期复查的证据，根据医方提供的通话记录显示首次联系时间为2018年3月25日，此前无相关记录，说明医方未尽到充分的告知义务，被鉴定人未能定时复查。 （3）医方病历书写不符合规范 根据《病历书写基本规范》第七条，病历书写过程中出现错字时，应当用双划线在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。医方在病历记载中确实存在多次涂改，并掩盖了原有字迹，且无修改时间及修改人签名，不符合病历书写规范。 2.关于徐州某眼科医院的诊疗行为过错与被鉴定人损害后果之间因果关系及参与度的评定： 被鉴定人李某某于2019年7月3日经上海某眼科医院诊断为左眼圆锥角膜，行左眼角膜交联手术，目前仍佩戴角膜接触镜辅助治疗。圆锥角膜是以角膜中央或旁中央扩张变薄并向前呈锥形突出为特征的一种眼病，角膜屈光手术本身并不会导致圆锥角膜的发生，但因切削一定的角膜厚度可能使原有的临床前期病变提早发病。被鉴定人术前角膜高度图显示双眼后表面颞下方高度明显超出正常范围，医方未予重视，仍然实施了角膜屈光手术，对本身异常的角膜造成了进一步损害，削弱角膜整体的抗张力强度，从而造成左眼继发性圆锥角膜；由于医方未尽到充分的告知义务，被鉴定人术后未能定时复查，未能早期发现其左眼圆锥角膜，并及时处理，对该病的加重有一定促进作用；同时考虑被鉴定人本身角膜存在异常，术后出现异常情况后未及时就诊治疗，对其左眼圆锥角膜的发生发展起到了一定的辅助作用。综上所述，医方诊疗行为的过错与被鉴定人损害后果之间存在直接因果关系（系主要作用），过错参与度拟为60%-80%。
【鉴定意见】
1.徐州某眼科医院在对被鉴定人李某某的诊治过程中存在手术适应症把握不恰当、未尽到充分的告知义务、病历书写不符合规范等过错。 2.徐州某眼科医院诊疗行为的过错与被鉴定人李某某目前损害后果之间存在直接因果关系（系主要作用），过错参与度拟为60%-80%。
