案例内容
【案情简介】
2018年6月20日、21日，沈某某在某市某区某室对于某某进行非法行医，后于某某于2018年6月21日22时许死亡。
【鉴定过程】
（一）理化检验 送检于某某心血中未检出甲胺磷、敌敌畏、乐果、对硫磷、氧化乐果、呋喃丹、毒鼠强、巴比妥、苯巴比妥、氯丙嗪、安定、氯氮平、舒乐安定成分。 （二）尸表检验 成年男性尸体，冰冻缓解，衣着整齐、在位，去除衣物后见尸体高度腐败，腹部见尸绿，四肢多见腐败静脉网。尸长174cm，顶部发长6.0cm，发育正常，营养中等。尸斑呈暗红色，位于尸体背侧未受压处，指压不褪色。双侧睑结膜轻度充血，球结膜黄染，角膜重度混浊、瞳孔不可见；双侧鼻腔、外耳道未见出血；口唇及颊部粘膜未见破损、出血，牙齿在位，无松动、脱落。额顶部发际内见一纵斜行瘢痕，长3.5cm。右胸、右腋下约30.0cm×10.0cm范围内见疱疹呈簇状分布，以右侧腋窝前壁、外壁最为密集，直径在0.2-0.3cm，皮肤呈深红色改变；双小腿、双足皮肤发黑，右小腿前侧散在多处片状皮肤破溃、皮肤缺损，最大3.0cm×2.0cm；右下肢腘窝处、小腿后侧多见散在腐败水泡形成，最大范围12.0cm×8.0cm。十指甲床紫绀。余体表未见损伤。 （三）解剖检验 冠状切开头皮，头皮下未见出血，双侧颞肌未见出血。锯开颅骨，硬膜外、硬膜下未见出血，蛛网膜下腔未见出血。脑血管轻度充血，脑沟稍变浅、脑回稍宽平，脑组织轻度水肿。完整取出脑组织，小脑、脑干腐败明显，颅底未见骨折。 直线法切开胸、腹部皮肤，双侧胸壁皮下及肋间肌未见出血，双侧肋骨未见骨折，胸廓未见塌陷、畸形。揭去胸骨，双侧胸腔见清亮积液，左侧380ml，右侧500ml。心、肺在位，打开心包腔，心包腔内见淡红色清亮积液，约400ml，心脏表面未见出血点，左心室后壁心肌表面见片状灰白色改变，范围4.5cm×4.0cm；双肺表面及肺叶间未见出血点，肺脏质地实，肺叶间中度粘连。肝脏表面呈弥漫小结节状，直径均小于3mm；脾脏被膜轻度皱缩。腹腔见淡红色清亮积液，约600ml。打开胃，见褐色胃内容，约200ml。余各脏器在位，未见损伤破裂。 颈部外观未见异常，直线法剖开颈部皮肤，逐层分离颈部肌肉，颈部皮下肌层、肌肉未见断裂、出血；甲状软骨、舌骨未扪及骨折；食管、气管腔内未见异常。 （四）组织学检验 1. 脑：重1505g，大小：17cm×16cm×9.5cm。脑表面未见明显异常，脑底动脉环完整，脑切面未见明显异常。 镜检：脑组织轻度自溶。脑组织内血管充血、淤血，神经细胞及小血管周围间隙稍增大。 2. 心：重370g，大小：13cm×10cm×8cm。心肌厚度：左心室1.7cm，右心室0.3cm；室间隔1.4cm。各瓣膜瓣环周径：三尖瓣10cm，肺动脉瓣8cm；二尖瓣9cm，主动脉瓣6.5cm。左、右冠状动脉开口于窦边，各支走行未见异常，冠状动脉管腔未见明显狭窄。 镜检：心脏轻度自溶。广泛心外膜见浆细胞、淋巴细胞浸润。心肌纤维粗细不一，部分心肌肥大，细胞核增大、深染，见奇异形核；部分呈不规则波浪状排列，以乳头肌为甚；广泛心肌间质纤维结缔组织增生；小灶心肌见疤痕形成；局灶心肌脂肪组织浸润，心肌被分隔为条索状，局部心肌纤维嗜伊红染色增强，部分横纹消失，部分心肌细胞核消失；局灶心肌间隙见小血管扩张。 3. 肺及气管：左肺重685g，右肺688g，各叶质地实，色泽呈暗红色。 镜检：广泛肺泡壁增宽、水肿，局灶见淋巴细胞浸润，局灶肺泡上皮细胞胞质、胞核内见病毒包涵体；广泛肺泡见均质红染的水肿液，多数伴出血，红细胞崩解，尚见轮廓；局灶肺泡腔内见心力衰竭细胞；部分支气管上皮细胞脱落，见少量红细胞和纤维素。肺泡间隔水肿，局灶肺泡间隔断裂。气管粘膜慢性炎细胞浸润。 4. 肝及胆囊：部分肝脏，重1275g，表面及切面呈弥漫小结节状改变，直径1-2mm；胆囊大小6cm×3cm×3cm，内见结石一枚，直径0.6cm。 镜检：肝细胞轻度自溶，肝细胞弥漫混浊肿胀，弥漫性全肝性的小叶结构破坏，假小叶形成，纤维间隔处见肝细胞坏死伴散在慢性炎细胞浸润。胆囊轻度自溶，胆囊肌层内见灶状腺上皮被覆，局灶慢性炎细胞浸润。 5. 肾：左肾重191g，右肾重212g。两肾包膜易剥离，表面光滑，表面、切面呈暗红色，皮、髓质分界不清，肾盂未见异常。右肾表面见散在类圆形囊腔，直径最大为0.7cm。 镜检：肾脏轻度自溶。肾小管上皮细胞自溶明显。肾小球毛细血管及间质血管充血、淤血。局灶肾小球玻璃样变性。肾皮质内见大小不等的扩张囊腔，小囊被覆均一单层立方上皮细胞。局灶肾间质散在慢性炎细胞浸润。 6．双侧肾上腺共重10g。 镜检：肾上腺自溶。 7. 胰腺：重72g。 镜检：胰腺轻度自溶。 8. 脾脏：重315g。 镜检：脾脏轻度自溶。脾窦扩张，局灶窦索纤维化。 9. 右小腿皮肤1块，大小7.5cm×1.6cm，表面见破溃；右腋下皮肤1块，大小3.8cm×2.1cm，表面散在分布疱疹。 镜检：腋下皮肤基底层上方见大疱形成，腔内见淡粉染水肿液，期内散在慢性炎细胞。右小腿皮肤局灶表皮缺失，皮下慢性炎细胞浸润。 10. 胸腔、腹腔、心包腔积液涂片。 镜检：散在少量炎细胞、间皮细胞。 （五）于某某血培养检验结果 送检于某某血液中检见G+杆菌、G+球菌、G-杆菌混合生长。 （六）法医病理学诊断 1. 右胸、右腋下带状疱疹；右小腿皮肤感染破溃； 2. 慢性左心衰竭；心肌病；心外膜炎；心包腔积液； 3. 间质性肺炎；肺水肿；局灶肺气肿；双侧胸腔积液； 4. 小结节性肝硬变伴局灶肝细胞坏死；胆囊腺肌症、胆石症；腹腔积液； 5. 肾脏慢性炎；肾多发单纯性囊肿； 6．脑组织缺氧、自溶； 7．多脏器充血、淤血；部分脏器自溶。
【分析说明】
（一）根据尸体检验，被鉴定人于某某双侧球结膜黄染、右胸及右腋下疱疹、右小腿皮肤感染破溃、胸腹腔及心包腔积液等，未见致死性机械性损伤及口鼻、颈项部损伤，尸体未见明显窒息征象，据此可排除于清华因机械性损伤、机械性窒息死亡的可能。 （二）根据检验情况，被鉴定人于某某罹患心肌病、肝硬化等慢性疾病，右小腿皮肤感染破溃未愈，并存在慢性左心衰竭。尸体检验见被鉴定人于清华右胸、右腋下约30.0cm×10.0cm范围内见疱疹呈簇状分布，以右侧腋窝前壁、外壁最为密集；镜检腋下皮肤基底层上方见大疱形成，腔内见淡粉染水肿液，期内散在慢性炎细胞，结合案情调查其带状疱疹诊断明确，带状疱疹是由水痘-疱疹病毒感染所致。另组织学检验见多脏器感染表现，如：心外膜炎、间质性肺炎、肾脏慢性炎；血培养检验结果见G+杆菌、G+球菌、G-杆菌混合生长，结合于清华近期患带状疱疹情况，考虑其多脏器感染为免疫力低下状态下病毒感染继发细菌感染所致。根据检验情况，被鉴定人于清华存在心脏、肝脏等脏器功能衰竭的病理表现，如双侧球结膜黄染、局灶肝细胞坏死、肺泡腔内见心力衰竭细胞、心包腔及胸腹腔大量积液等。综上，结合死亡经过，分析认为，被鉴定人于某某符合在原有心脏、肝脏疾病的基础上，因感染致多脏器衰竭死亡。
【鉴定意见】
于某某符合在原有心脏、肝脏疾病的基础上，因感染致多脏器衰竭死亡。
