案例内容
【案情简介】
据委托单位提供的材料记载，被鉴定人卜某2018年5月2日下午因胸闷至常州市某某人民医院住院治疗，期间行急诊冠状动脉造影+支架植入术、非体外循环冠状动脉搭桥术，术后并发肺部感染、呼吸功能衰竭、心功能不全、肾功能不全，于2018年6月14日死亡。现常州市某某区人民法院委托司法鉴定所对常州市某某人民医院诊疗行为有无过错、诊疗行为与卜某死亡后果之间有无因果关系及原因力大小进行鉴定。
【鉴定过程】
（一）病历摘要 1.摘抄常州市某某人民医院出院记录： 卜某，男，68岁，住院号：947222 入院日期：2018年5月2日 出院日期：2018年6月14日 入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性心肌梗死。 出院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性心肌梗死、冠脉支架植入术后、不稳定型心绞痛、肺部感染、呼吸功能衰竭、心功能不全、肾功能不全。 入院情况及住院经过：患者老年男性，因“胸闷2小时”入院，查体：BP：100/86mmHg，HR：86次/分，双侧瞳孔等大等圆，光反应灵敏，颈软，颈静脉无怒张，两肺呼吸音清，无干湿性啰音。心率86次/分，律齐，无杂音，腹平软，肝脾肋下未及，双下肢不浮肿。辅助检查：心电图（2018年5月2日）：窦律，室性早搏。高侧型（壁）异常Q波伴ST升高0.05mv（V1-V4）。患者入院后予抗血小板、抗凝、调脂、稳定斑块等对症治疗，予急诊PCI术，术后血流改善不满意，仍有胸闷胸痛，四肢湿冷，生命体征不稳定，多巴胺维持血压，尿量少，请我科会诊，考虑患者急性心梗后心衰、心源性休克前期，我科会诊建议急诊手术，05-03日凌晨行急诊冠脉搭桥术，术中同期放置IABP。手术顺利，术后并发心功能、肾功能、呼吸功能等多器官功能不全；患者术后积极对症治疗后心肌酶谱、TNI、心电图等逐渐好转。顺利拔除IABP，目前循环情况基本稳定，但仍需升压药维持，监测心超提示EF约为43%，患者术后出现尿量少，肌酐增高，经加强利尿等对症治疗后目前自主尿量稳定，间断静脉利尿；术后肝酶增高明显，经调整药物保肝对症治疗后好转；呼吸功能不全，肺部感染，予抗感染对症治疗，但仍有反复发热，血培养及痰培养提示鲍曼不动杆菌检出，多重耐药，呼吸科会诊后目前予替加环素+舒巴坦抗鲍曼治疗，呼吸情况及呼吸机参数未明显改善，仍有间断加重。患者肺泡灌洗液送检高通量测序提示鲍曼不动杆菌、医院不动杆菌、嗜麦芽寡养单胞菌检出，结合中大医院黄英姿主任医师会诊，予夜间卧位通气，使用多粘菌素+美平抗感染治疗。患者呼吸衰竭仍逐渐加重，伴血压下降，升压药物用量逐渐增大，相关病情与患方沟通，患方要求出院，予出院。 2.摘抄常州市某某人民医院手术记录： 手术时间：2018年5月2日18：30--21：30 术中诊断：冠状动脉粥样硬化型心脏病、急性前壁心肌梗死。 手术名称：急诊冠脉造影+支架植入术。 手术经过：（1）患者仰卧，以左腕横纹为中心，碘伏消毒手术区域皮肤三遍，常规铺无菌手术单，准备无菌手术器械。（2）以1%利多卡因取左桡动脉搏动明显处局部浸润麻醉，穿刺左桡动脉，导丝引导下置入6F血管鞘，肝素生理盐水冲洗鞘管。（3）循导丝逆行置入多功能造影导管至左冠状动脉开口，分别于肝位、头30°等处行选择性冠状动脉造影，术中示左主干未见明显狭窄，前降支近段可见90%狭窄，可见血栓影，中段狭窄80%，TIMI血栓3级。回旋支粗大，未见明显狭窄，TIMI血流3级。（4）LAO45°逆行将多功能造影导管送入右冠开口，测压正常，于LAO45°行选择性冠状动脉造影，造影示右冠细小，未见明显狭窄，TIMI血流3级。（5）治疗组讨论后决定对LAD行PCI治疗，急诊已用克赛足量，置入EBU3.0指引导管，送入左冠开口，送BMW导丝至前降支远端，沿导丝送入抽吸导管至前降支近、中段狭窄并病变处反复抽吸，未见明显血栓，再沿导丝送入2.5X20mm球囊至前降支近、中段狭窄病变处以8-12atm反复扩张，复查造影提示狭窄有所好转，TIMI血流3级。沿导丝送入2.75X30mm药物洗脱支架于前降支中段以9atmX8s释放，造影示血流缓慢，TIMI血流2-3级，再沿导丝送入3.5X24mm药物洗脱支架至前降支近端与前一支架近端稍重叠，以12 atmX8s释放，支架内球囊送至两支架重叠处以10atmX8扩张，造影示支架内及前降支远端未见血流，反复冠脉内推注硝普钠100ug，同时冠脉内推注替罗非班共计约20-30ml,但前降支支架及远端仍未见血流，造影示前降支中段在支架近段处可见壁内血肿，考虑导丝通过病变夹层，随终止手术，回病房进一步观察。（6）拔除左桡动脉血管鞘，压迫带压迫，病人安返病房。 3.摘抄常州市某某人民医院手术记录： 手术时间：2018年5月3日00：30--4：20 术中诊断：冠心病；急性心梗；冠脉支架植入术后。 手术名称：非体外循环下冠状动脉搭桥术。 术中所见：患者左心扩大，左室前壁运动明显减弱，心尖部运动消失，暂未见明显透壁梗塞灶，前降支近端可扪及支架，远端血管中度病变，直径约1.5mm，无反向血流，有少量向前血流，回旋支及右冠未扪及明显斑块。升主动脉无钙化。 手术经过：取左下肢大隐静脉备用。取头高脚底位，控制血压，升主动脉上侧壁钳，局部打孔，端侧吻合大隐静脉与升主动脉左侧，吻合满意。查吻合口无出血，桥血管血流通畅。鱼精蛋白中和肝素。予间断缝合心包。胸骨后予止血，置心包纵膈引流……术中出血约400ml 4.摘抄常州市某某人民医院病程记录 2018年5月2日转入记录：患者老年男性，因“胸闷2小时余”入心内科。入院查体：BP：100/86mmHg，HR：86次/分，双侧瞳孔等大等圆，光反应灵敏，颈软，颈静脉无怒张，两肺呼吸音清，无干湿性啰音。心率86次/分，律齐，无杂音，腹平软，肝脾肋下未及，双下肢不浮肿，NS（-）；辅助检查：心电图（2018年5月2日）：窦律，室性早搏。高侧型（壁）异常Q波伴ST升高0.05mv（V1-V4）。TNI（2018-05-02本院）：0.051ng/ml入院后予抗心电血压氧饱和度监护、血小板、抗凝、调脂、稳定斑块等对症治疗，予急诊PCI术，示左主干未见明显狭窄，前降支近段可见90%狭窄，可见血栓影，中段狭窄80%，TIMI血栓3级。回旋支粗大，未见明显狭窄，TIMI血流3级。右冠细小，未见明显血栓，TIMI血流3级。治疗组讨论后决定对LAD行PCI治疗，抽吸导管至前降支近、中段狭窄并病变处反复抽吸，未见明显血栓，再沿导丝送入2.5X20mm球囊至前降支近、中段狭窄病变处以8-12atm反复扩张，复查造影提示狭窄有所好转，TIMI血流3级。沿导丝送入2.75*30mm药物洗脱支架与前降支中段以9atmX8s释放，造影示血流缓慢，TIMI血流2-3级，再沿导丝送入3.5X24mm药物洗脱支架至前降支近端与前一支架近端稍重叠，以12 atmX8s释放，支架内球囊送至两支架重叠处以10atmX8扩张，造影示支架内及前降支远端未见血流，反复冠脉内推注硝普钠100ug，同时冠脉内推注替罗非班共计约20-30ml,但前降支支架及远端仍未见血流，造影示前降支中段在支架段处端可见壁内血肿，考虑导丝通过病变夹层，随终止手术，回病房进一步观察。术后仍有胸闷胸痛，四肢湿冷，多巴胺维持血压，尿量少，请我科会诊，考虑急性心梗后心衰、心源性休克前期，有急诊手术指征，建议急诊搭桥术，告知患者家属风险，相关病情及风险与患方沟通后予转我科行急诊手术治疗。 2018年5月2日讨论记录：患者诊断病史体征和相关检查，诊断“冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性心肌梗死、冠脉住家植物术后、不稳定型心绞痛、心功能IV级”，患者急性心梗，行支架植入手术，造影示前降支中段在支架近段处可见壁内血肿，考虑导丝通过病变处夹层，支架置入未能开通血管，血流灌注未恢复，术后仍有胸闷胸痛，四肢湿冷，多巴胺维持血压，尿量少，考虑患者急性心梗后心衰、心源性休克前期，有急诊手术指征，为进一步治疗，需要急诊搭桥手术治疗，有手术指征，建议“非体外循环下冠状动脉搭桥术+IABP置入手术”。术中主要针对前降支再血管化。 2018年5月4日某某主任医师查房录：患者非体外循环下冠状动脉搭桥术第一天，气管插管，呼吸机辅助呼吸，PRVC模式，Fi02：50%,血管活性药物持续使用中；IABP持续使用，反搏比：1：2，生命体征平稳，窦性心律，HR：102bpm，R：16bpm，BP：108/43mmhg，SP02：99%,CVP：6mmhg,昨日心包引流100ml，纵膈引流250ml，尿量1180ml。神清，两肺呼吸音清，率齐，未及杂音，腹平软，肝脾肋下未及，双下肢不肿。肌钙蛋白151.400ng/ml，磷酸肌酸激酶同功酶158.8u/L，较前明显好转，肌酐66.7μmol/L，血红蛋白118.00g/L，血小板114.0109/L，基本稳定。术后心电图示：窦性心律，急性广泛前壁心梗，ST段较前有所回落。患者目前生命体征平稳，目前继续予IABP、血管活性药物使用、抗血小板。营养支持等积极对症治疗，维持内环境稳定，病情危重，预防不详，相关病情及风险告知患方，密观病情变化。 2018年5月8日：患者非体外循环下冠状动脉搭桥术后第5天，气管插管，呼吸机辅助呼吸，SIMV+PS模式，Fi02：75%,血管活性物质持续使用中。患者尿液不易排出，呼吸机参数较前增高，脉氧下降，考虑肺部感染、肺水肿可能，予改用美平抗感染对症治疗，继续加强利尿对症治疗，患者尿量稍减少，肌酐增高，呼吸机参数较前增高，肺部感染、呼吸功能不全可能不除外，继续密切监测相关指标，观察病情变化。 2018年5月10日：患者今日上午出现左下肢足部青紫伴皮温降低，查超声提示动脉血栓形成，考虑斑块脱落可能，IABP血栓形成可能，予以撤去IABP，低分子肝素强化抗血小板对症治疗，其后患者足部青紫好转，皮温有所恢复，介入科会诊后建议目前继续予抗血小板等对症治疗，密切观察皮温及足部青紫情况变化，必要时可介入取栓，左下肢肢体缺血坏死等相关病情及风险告知患者，患者表示理解。 2018年5月11日：患者今日间断上肢抽搐，神经内科会诊后示：目前暂无明显定位体征，暂不考虑脑血管意外及癫痫，控制体温，必要时可予鲁米钠对症治疗。 2018年5月13日：患者非体外循环下冠状动脉搭桥术后第10天，昨日有发热，予电子冰毯对症治疗中，神清、两肺呼吸音清，未及明显罗音，率齐，未及杂音，腹平软，肝脾肋间未及。双下肢不肿。患者仍有高热，感染不除外，必要时查血培养，余治疗不变，加用阿拓莫兰，患者心功能、肾功能、呼吸功能不全，预后欠佳，密观病情。 2018年5月23日：痰培养：鲍曼不动杆菌检出。经童继春主任医师会诊后予改替加环素+美平抗感染对症治疗，密观病情变化。 5.摘抄常州市某某人民医院急诊生化报告单： （1）肌钙蛋白I：2018年5月2日15.900ng/ml；2018年5月3日>80ng/ml；2018年5月4日40.600ng/ml；2018年5月5日34.700ng/ml；2018年5月6日27.900ng/ml；2018年5月7日24.800ng/ml；2018年5月8日21.100ng/ml；2018年5月9日13.800ng/ml；2018年5月17日1.170ng/ml。 （2）心肌酶谱： 日期 门冬氨酸氨基转移酶（U/L） 乳酸脱氢酶（U/L） 磷酸肌酸激酶（U/L） 磷酸肌酸激酶同工酶（U/L） 2018.5.2 348.0 616.2 4783.0 235.5 2018.5.4 206.0 1008.2 1391.0 59.9 2018.5.8 86.0 629.9 1312.0 40.2 2018.5.16 64.0 881.5 813.0 21.5 6.摘抄常州市某某人民医院微生物报告单： 2018年5月9日痰培养48小时无细菌生长；2018年5月15日痰培养正常菌群生长；2018年5月19日血培养5日无细菌生长；2018年5月23日痰培养鲍曼不动杆菌复合菌（多重耐药）；2018年5月28日血培养鲍曼不动杆菌复合菌检出（多重耐药）；2018年6月8日肺泡灌洗液嗜麦芽窄食单胞菌检出；2018年6月13日痰培养粘质沙雷菌检出。 7.摘抄常州市某某人民医院心电图报告： 2018年5月2日21：08：急性广泛前壁心梗，完全性右束支阻滞，肢导及左胸低电压，V1-V5ST段弓背向上抬高。 2018年5月3日5：24：急诊冠脉搭桥术后，急性广泛前壁心梗，低电压，V1-V5ST段较前明显回落。 （二）听证会过程及法医学检验 1.据对送检的鉴定材料进行文证审查，本案委托主体合法，委托鉴定事项属于本所司法鉴定业务范围，符合《司法鉴定程序通则》等法律、法规的相关规定。经审查后认为，该送检的鉴定材料可作为鉴定的参照。于2019年1月17日在我所召开鉴定听证会，在此基础上结合鉴定人法医学鉴定意见、临床专家咨询意见，参照《侵权责任法》、《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《临床诊疗指南》、《临床技术操作规范》等法律、医学规范出具本医疗损害鉴定意见书。 2.鉴定时间：2019年1月17日 鉴定地点：常州市德安医院司法鉴定所 在场人员：患方代表（陆某某）；医方代表（吴某某、曹某某、狄某某）；鉴定专家（孙某某、柯某某、狄某某）。 3.患方观点：（1）在冠状动脉支架植入手术中，院方存在严重的过错，是导致患者卜某死亡的重要原因。第一枚支架植入后，血管血流状况非常良好，手术目的按理已然实现，院方坚持植入第二枚支架，将其置入血管隔膜内造成血管的完全堵死，严重违背了一般的诊疗原则及相关的诊疗常规；（2）非体外循环下冠脉搭桥手术是一场可以避免的不必要的手术，手术创口非常大，对患者卜国顺的体质与体力造成了严重的不利影响；（3）血栓脱落术堵塞下肢大动脉是由于院方在非体外循环下冠脉搭桥手术后处置失当而发生，加重了病情的发展；（4）术后肺部感染最终导致呼吸功能衰竭是患者死亡的直接原因。院方在ICU的运作管理、病原微生物的检测确认、病症的对症治疗等方面存在严重的过错。 4.医方观点：医方严格遵守国家法律、法规。遵守诊疗常规及医方场所ICU病房符合规范，符合中华人民共和国卫生行业标准WS/T509-2016重症监护病房医院感染预防与控制规范中患者的安置与隔离要求。患者在诊疗过程中充分告知病情，符合急诊PTCA+支架植入术，复查心电图V1-V5ST段仍弓背向上抬高，症状未缓解，心胸外科急会诊，立即行非体外循环下冠脉动脉搭桥术，术后出现肺部感染，经积极抢救治疗，效果欠佳。
【分析说明】
据委托单位提供的材料记载，被鉴定人卜某于2018年5月2日因“胸闷2小时”入住常州市某某人民医院，经医院诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性心肌梗死，治疗中行急诊PCI术及急诊冠脉搭桥术、术中同期放置IABP，术后并发心功能、肾功能、呼吸功能等多器官功能不全，经积极对症治疗后，呼吸衰竭仍逐渐加重，伴血压下降，因患方要求予出院。本次鉴定在听证会上，本所充分听取医患双方的陈述意见，明确针对被鉴定人卜某存在的不良后果的医疗争议进行评价。现结合专家咨询意见，综合分析说明如下： 1.关于常州市某某人民医院的诊疗行为是否存在过错的评定： 被鉴定人卜国顺于2018年5月2日因“胸闷2小时”入院，心电图示高侧壁异常Q波伴ST升高，院方诊断为急性心肌梗死，行急诊冠脉造影+支架植入术，根据《2015 急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》（中华医学会心血管病学分会等）和《中国经皮冠状动脉介入治疗指南》（中华医学会心血管病学分会等，2016），患者为急性ST段抬高型心肌梗塞，有急诊血运重建指征。术中示左主干未见明显狭窄，前降支近段可见90%狭窄，可见血栓影，中段狭窄80%，根据术中视频资料显示球囊扩张后血流恢复尚可，第一枚支架置入到前降支中段，造影示血流缓慢，患者前降支近段血栓负荷重，术中未能抽出血栓，而该情况下植入支架发生无复流概率高，医方对此判断不足；手术医生为尽量覆盖到所有病变处置入第二枚支架至近段病变处（即罪犯病变处），术后前降支支架及远端未见血流，出现了无复流并发症，未尽到高度的注意义务，可能在一定程度上影响了患者的预后，存在对疾病复杂性认识不够充分等过错。 PCI术后患者仍有胸闷胸痛，四肢湿冷，多巴胺维持血压，尿量少，考虑患者急性心梗后心衰、心源性休克前期，心电图示V1-V5ST段仍弓背向上抬高，为显著改善近、远期死亡率，急诊予非体外循环下冠状动脉搭桥术+IABP置入手术，主要针对前降支再血管化，术后ST段较前明显回落，积极对症治疗后，急诊生化报告单示心肌酶谱、cTNI等逐渐好转，分析认为患者当时存在冠状动脉搭桥的手术指征，同时院方选择了相对创伤较小的手术方式。2018年5月10日患者左下肢动脉栓塞，为IABP之植入的常见血管并发症，医方立即予以撤去IABP，低分子肝素强化抗血小板对症治疗，后患者足部青紫好转及皮温有所恢复。肺部感染是冠脉搭桥术最常见的并发症之一，患者术后出现肺部感染、呼吸功能不全等，后反复发热，从微生物报告单显示医方于2018年5月7日至2018年6月12日之间多次进行痰培养、血培养及肺泡灌洗液送检高通量测序，提示鲍曼不动杆菌、医院不动杆菌、嗜麦芽寡养单胞菌等检出，多重耐药，治疗上积极处理，并请中大医院黄英姿主任医师会诊，使用多粘菌素+美平抗感染治疗，但效果欠佳，与患者本身疾病及诊疗过程中需要使用呼吸机等因素有关。根据委托方提供的案件相关资料及听证会过程中双方提供的资料未发现医方在ICU病房管理过程中存在不符合中华人民共和国卫生行业标准WS/T509-2016重症监护病房医院感染预防与控制规范的情况。综上所述医方以上诊疗行为符合临床诊疗指南、技术规范及相关法律法规的要求。 2.关于常州市某某人民医院的诊疗行为过错与患者死亡之间原因力大小的评定：患者因冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性广泛前壁心肌梗死入院，治疗中行PCI及冠状动脉搭桥术，术后并发肺部感染概率高，医方经积极抢救治疗后，预后仍欠佳；临床上如被鉴定人这种急性广泛前壁心肌梗死即便得到及时救治，病死率仍极高，死亡率在内科治疗患者中约为70%；故综合分析认为其死亡主要与自身性疾病严重程度有关；但医方在诊疗过程未尽到高度注意义务，患者前降支近段血栓负荷重，术中未能抽出血栓，而该情况下支架植入发生无复流概率高，医方对此判断不足，手术医生为尽量覆盖到所有病变处置入第二枚支架至近段病变处（即罪犯病变处），出现了无复流并发症，可能一定程度上影响了患者的预后，存在对疾病复杂性认识不够充分等过错，减少了患者获得救治的机会；综上，医方的过错行为与被鉴定人卜XX死亡后果之间存在间接因果关系，为次要因素，原因力大小拟为20%-40%。
【鉴定意见】
常州市某某人民医院在对被鉴定人卜某的诊治过程中未尽到高度注意义务，存在对疾病复杂性认识不够充分等过错，过错行为与被鉴定人卜某死亡后果之间存在间接因果关系，为次要因素，原因力大小拟为20%-40%。
