案例内容
【案例背景】
首剂效应又称首剂综合征或首剂现象，系指一些病人在初服某种药物时，由于机体对药物作用尚未适应而引起不可耐受的强烈反应。吸食毒品，尤其是静脉注射，可以对心血管系统产生直接的毒性，从而引起各类心血管疾病，高血压便是其中较为常见的一种疾病。就我所的就医情况来看，戒毒人员中患有慢性疾病需要长期服药的患者中，高血压病的比例占一半以上。本案例主要探讨永桥所戒毒医疗中心在处置服用降压药产生首剂反应的过程的一些心得与思考。
【案例基本情况】
戒毒人员杨某有十余年吸毒史，既吸食冰毒，也会静脉注射海洛因，曾因头晕头痛、恶心呕吐而出现意识模糊，因其自以为是吸毒所产生的戒断症状，不但未及时就医，反而愈加频繁地吸食毒品。 入所体检时，患者自诉：头晕头痛，失眠，尿频尿急，排尿不畅，有脑梗病史。 查体：神清，精神欠佳，体型肥胖，T：36.7℃，P：88次/min，R：20次/min，BP：200/125mmHg，随机血糖：10.3mmol/L。 诊断：1、高血压病三级（高危）。2、糖尿病。3、脑梗病史。 处理意见：降压药物联合治疗，给予硝苯地平控释片，30mg/次，1次/日；盐酸贝那普利片，10mg/次，2次/日；特拉唑嗪片，1mg/次，1次/日，睡前服用。以上联合用药可用来对症治疗排尿不畅等症状，以及高血压合并糖尿病。 戒毒医疗中心会诊认为：此患者患有高血压合并糖尿病，且体型肥胖，属于心血管疾病高危群体，应积极采取降压治疗，并列入重点病号管控，要求大队明确责任民警、包夹戒毒人员，对该患者做好观察、保护工作。同时，医生对该患者血压进行密切观察，每日巡诊测血压不少于两次。当晚服药后，患者突然头晕、冷汗、乏力，被送所部医院就诊，查体：意识欠清，T：36.0℃，BP：80/60mmHg，P：51次/min，律齐，无杂音，两肺呼吸音粗糙，余无异常。值班医师初步判断为首剂低血压反应（特拉唑嗪片），立即叫来值班护士进行急救，并上报院领导。 处理措施：迅速清理患者呼吸道，保持呼吸畅通，以免发生窒息，同时立即进行心电监护、给氧、留置导尿等措施，密切观察生命体征变化。建立静脉通道，给予5%葡萄糖氯化钠500ml+多巴胺20mg静滴，补充血容量，增加心排血量，以期回升血压。考虑到杨某的病情不稳定和复杂性，并有脑梗病史，经请示后，送往进贤县人民医院进行相关检查和治疗。送往进贤县人民医院路上，该患者病情开始好转，血压回升，BP：110/70，神志渐清。 进贤县人民医院相关检查，CT：肺部炎性改变。心电图：窦性心律，心肌标志物正常。B超：脂肪肝。前列腺增大。处理意见：1、降压药物联合治疗，给予硝苯地平控释片，30mg/次，1次/日；盐酸贝那普利片，10mg/次，2次/日。对该患者进行严密持续观察，继续落实包夹管理。低盐低脂饮食，提供病号饭，注意休息。 治疗效果：患者血压稳定在BP：160/100mmHg，头晕症状减轻，随机血糖：7.1mmol/L。病情稳定，并开始进行康复训练。
【案例思考】
要重视高血压病号管理，切勿麻痹大意。因高血压病在戒毒人员中较为常见，容易滋生医生民警的麻痹心理，导致对高血压病人关注的松懈。但事实上，高血压病是一种不容忽视的严重威胁人类健康的疾病，需要高度重视，密切关注，防微杜渐。 要注意高血压药使用剂量，不能因为使用常规用量而放松警惕。特拉唑嗪片可治疗高血压和前列腺增生，初始剂量一般为1mg/晚，且不应超过，之后根据患者的反应来调整给药剂量，可选择在服用一周后增加剂量以达预期效果，常规剂量为2-10mg/日。可是本案例患者在常规服用特拉唑嗪片1mg/晚的情况下，当晚便出现了首剂低血压反应，血压从：200/125mmHg迅速降到了80/60mmHg，心率也从88次/min降到了51次/min，表现出了对常规剂量用药的敏感性，甚至出现了低血压相关的一过性晕厥，意识欠清，对医生的提问不能做出相关反应。所以，医师一定要对高血压病号保持警惕，常规用药并不代表用药安全，副作用发作率低不代表不会发作，在对大队发放药品时一定要和大队干警交代清楚医嘱，并加强对该患者的巡诊力度，做到一日两次的血压监测。 要重视医疗康复大队与常规大队的联动机制，确保监护强度。医疗康复大队医疗力量单薄，难以对众多重点病号做到全天候的监护，而一旦发生这类特殊情况，又必须及时治疗，这便需要重视重点病号管理，让医院和大队携手合作：由医院会诊给出需要重点观察的病号名单，一方面派医生重点巡诊，另一方面大队派民警和戒毒人员对重点病号进行包夹，对重点病号进行精准、精细的管理，一旦发现问题，确保能在第一时间进行救治，保障场所安全。与此同时，医疗康复大队应做好巡查诊疗记录，以便在交班时，让接班的医生能详实地了解重点病号的病情变化和用药，做到对重点病号重点监测的延续性。 要重视应急演练，保证急救过程顺畅。本次急救的成功与平时定期开展的应急演练是分不开的。从大队第一时间发现患者异常、送往医院，到医院有条不紊、各司其职地应对险情，护士短时间准备好抢救室、建立静脉通道，医师确立治疗方案和上报院领导，这都是平时训练的结果。急救的时候，时间就是生命，只有平时多流汗，才能保证临危不乱，确保场所安全。
