案例内容
【案情简介】
患者陈某因右股骨颈骨折2天余，于2020年4月27日入住某市中医院，于2020年4月29日在腰麻下行右侧股骨颈骨折闭合复位内固定术，术后出现左下肢运动感觉障碍，患方认为系医方手术操作不当所致，引发纠纷。
【鉴定过程】
本鉴定所受理后，对提供的病史资料进行了详细审查、摘录并复印留存，于2021年9月10日在本鉴定所召开鉴定听证会，医方、患方、委托方及骨科、麻醉科、法医等相关专业专家出席了鉴定听证会，本鉴定所充分听取了医方、患方的陈述，并分别对医方、患方进行了询问，最后与会专家及鉴定人进行了讨论并形成最终意见。 （一）资料摘录 1、某市中医院病历摘录： 入院日期：2020-4-27 主诉：外伤后右髋部肿痛，不能站立和行走2天余。 现病史：患者及家人诉前天上午8点许在家中行走时不小心跌倒，右髋部着地，当即感右髋部疼痛，为持续性剧痛，无足间放射痛，右髋关节轻微活动后疼痛加重，右髋部轻度肿胀，不能站立和行走。附近医院就诊检查右髋X线片示：右侧股骨颈骨折的，断端对位对线尚可。现为进一步治疗，来我院就诊，门诊拟“右侧股骨颈骨折”收入院治疗。入院时患者感右髋部肿痛，活动受限。 既往史：既往身体一般。 体格检查：……神志清楚，营养中等，发育正常，自主体位，轮椅推入病房，查体合作，……脊柱无畸形，神经系统生理反射存在，病理反射未引出。 专科检查：右下肢呈外旋畸形，外旋约60°，短缩畸形不明显，右髋部轻度肿胀，右侧股骨大转子压痛阳性，右侧腹股沟中段压痛阳性，右髋部有骨擦感，轴位叩击痛阳性。 入院诊断：右股骨颈骨折 诊疗计划：……完成相关检查（三大常规，生化全套，心电图，右髋CT等），予卧床休息，予抗感染、活血、止痛及对症治疗……。 2020-4-28 8:30主任医师查房记录：患者感右髋部肿痛，活动受限，……右髋CT：右股骨颈骨折（头下型）……查体：右下肢呈外旋畸形，外旋约60°，短缩畸形不明显，右髋部轻度肿胀，右侧股骨大转子压痛阳性，右侧腹股沟中段压痛阳性，右髋部有骨擦感，轴位叩击痛阳性。……患者目前的治疗方案分为保守治疗与手术治疗，保守治疗以长期卧床为主……手术治疗分闭合复位内固定术、全髋关节置换术、半髋关节置换术治疗。……综合考虑建议患者行半髋关节置换术治疗，与患者及家人沟通交代后，患者及家人强烈要求采取右侧股骨颈骨折闭合复位内固定术治疗。 病情评估结果：患者诊断明确，有手术指征，手术有一定风险，积极做好术前各项准备工作，做好与患者及家属沟通工作，术后注意生命体征观察。 2020-4-29患方在麻醉方案及风险知情同意书上签字，拟麻醉措施：椎管内麻醉。难以避免的并发症：按操作规程进行脊柱穿刺、插管、注射麻醉药后，发生腰背痛、头痛、硬脊膜血肿、神经损伤、甚至截瘫致残等不良后果。 2020-4-29麻醉记录：手术体位：仰卧位；神经阻滞：腰麻；穿刺点：L3-4置管↑3cm。 2020-4-29手术记录：手术名称：右侧股骨颈骨折闭合复位内固定术，麻醉方式：腰麻。 2020-4-29麻醉后访视记录：麻醉方式：腰麻；脊管内麻醉平面：T10↓;患者肌力、肌张力异常；双下肢活动异常；左足肌张力异常，无法正常行走。 2020-4-29 14:35病程记录：……于今日在腰麻下行右侧股骨颈骨折闭合复位内固定术治疗，手术顺利，术后安返病房。 202-4-30 8:30查房记录：术后第一天，患者诉右髋部切口疼痛能忍，右下肢肿胀。查体：神清，右髋部切口敷料清洁尚干燥，稍有血性液体渗出，右髋关节在位，右下肢外展中立位，双下肢长短一致。……今予抗凝治疗以防血栓形成，余继续抗感染、促骨折愈合、止痛、护胃及对症治疗，目前患者右下肢肿胀，嘱病人行右下肢功能锻炼…… 2020-5-1 8:30主任医师查房记录：术后第二天，患者诉右髋部切口疼痛缓解，右下肢肿胀缓解。查体：神清，右髋部切口敷料清洁尚干燥，切口稍有红肿，稍有血性液体渗出，右髋关节在位。……治疗予抗感染、促骨折愈合、止痛、护胃、抗凝及对症治疗，嘱病人行右下肢功能锻炼…… 2020-5-2 8:30查房记录：术后第三天，患者诉右髋部切口疼痛缓解，右下肢肿胀缓解。查体：神清，右髋部切口敷料清洁尚干燥，切口稍有红肿，略有血性液体渗出，右髋关节在位，左小腿及左足运动及感觉稍差。嘱：今患者诉左小腿及左足运动及感觉稍差，予营养神经药物治疗…… 2020-5-4 8:30查房记录：患者诉右髋部切口疼痛减轻，右下肢肿胀减轻。查体：神清，右髋部切口敷料清洁尚干燥，切口稍有红肿，无血性液体渗出，右髋关节在位，左小腿及左足运动及感觉稍差。嘱：抗感染、营养神经、促骨折愈合、止痛、护胃、抗凝及对症治疗…… 2020-5-6 8:30查房记录：患者诉右髋部切口疼痛减轻，右下肢肿胀减轻，左小腿活动差。查体：神清，右髋部切口敷料清洁尚干燥，切口无红肿，无血性液体渗出，右髋关节在位，左小腿及左足运动及感觉差。嘱：患者左小腿及左足运动及感觉差，呈进行性加重，继续加强营养神经药物治疗…… 2020-5-9出院记录：患者右髋部切口疼痛减轻，右下肢肿胀减轻，左小腿活动差。查体：神清，右髋部切口敷料清洁尚干燥，切口无红肿，无血性液体渗出，右髋关节在位，左小腿及左足运动及感觉差。嘱患者出院后继续口服营养神经药物治疗…… 出院诊断：右侧股骨颈骨折。 2.某医院MR诊断报告单摘录： 检查时间：2020-5-8 意见：L4/5椎间盘膨出，L5/S1椎间盘突出。腰椎明显侧弯，腰椎退行性变，多发胸腰椎脂肪沉积。胸腰椎多发棘间韧带水肿，腰背部皮下筋膜水肿。骶管囊肿。T10水平椎管右侧神经根束膜囊肿可能。 3.某医院门诊病历及肌电图报告单摘录： 2020-8-24左踝活动受限三个月。诉三个月前手术后一周后出现右踝背伸受限，未行特殊治疗。体检检查：左踝关节及踇趾背伸障碍，足背及足底皮肤感觉明显减退，左股四头肌及髂腰肌肌力4级左右。诊断：左腓总神经损伤。2020-8-26肌电图：左侧腰骶丛神经损害可能。 4.患方陈述摘录： 医方手术操作不当导致患者左腿神经受损，医方应负主要责任。 5.医方陈述摘录： 于左侧卧位下行腰硬联合麻醉，麻醉过程顺利，穿刺针于L3-4间隙穿刺，注入0.6%盐酸罗哌卡因2ml，后置硬膜外导管3cm，病人翻身取仰卧位后，病人诉有触电感，测麻醉平面在T10以下，术中麻醉效果良好，出院前左小腿及左足运动及感觉差。。 （二）阅片记录 2020年4月24日右髋部正侧位片、2020年4月27日骨盆CT片示：右股骨颈头下型骨折。 2020年5月4日骨盆正位片示：左股骨颈骨折内固定术后改变，三枚螺钉固定在位，骨折断端对位可。 2020年4月27日胸部正位片示：胸腰椎明显侧弯畸形。 2020年5月8日腰椎MRI片示：腰1、2椎体平面左侧椎管内血肿，腰骶部皮下软组织水肿；腰椎退变，腰椎明显侧弯畸形，腰5/骶1椎间盘突出，骶管囊肿。 2021年9月20日胸腰椎MRI片（增强）示：椎管内血肿已吸收；胸腰椎退变，胸椎侧弯后突畸形，腰椎侧弯畸形，颈3-7椎间盘突出，颈段黄韧带肥厚，胸4、5、9椎体血管瘤，胸2/3左侧、胸10/11右侧椎间孔神经根鞘囊肿，腰5椎体轻度向前滑脱，腰1-4椎间盘轻度右后突出，腰5/骶1椎间盘左后方脱出，腰1椎体小血管瘤，腰3椎体小片骨髓水肿，骶管囊肿。 （三）法医学临床检验记录 被鉴定人陈某，轮椅推入检查室，神志清楚，回答切题，查体合作。诉左下肢不能站立等。PE：头颅无畸形，伸舌略左偏，余脑神经未见明显异常。四肢无畸形，双上肢肌力、肌张力基本正常。脊柱胸腰椎侧弯畸形，右下肢肌力、肌张力正常，左下肢髋、膝关节肌力4级，左足踝肌力0级，左膝反射消失，左侧病理反射未引出。双大腿（髌骨上极15cm）周径：左36cm、右39cm，双小腿（髌骨下极10cm）周径：左24cm、右27cm。 2021年9月20日肌电图检查报告：EMG：所检左侧腰5-骶2支配肌静息状态下见自发电位，主动收缩无MUP或无CMAP，左侧腰5、骶1椎旁肌静息状态下未见明显自发电位。MCV：左侧腓总神经CMAP未引出，右侧腓总神经正常，双侧胫神经MCV正常，左侧CMAP波幅降低，右侧正常；双侧股神经正常。SCV：双侧隐神经、腓肠神经、腓浅神经正常。F波：双侧胫神经F波正常。H反射：左侧胫神经H反射未引出。结论：左下肢神经源性损害（运动纤维受累，轴索损害，累及腰5-骶2神经根可能）。
【分析说明】
（一）医方某市中医院对患者陈某诊疗行为的过错分析： 被鉴定人陈某因外伤致右髋部肿痛、不能站立及行走2天余，于2020年4月27日入住某市中医院。外院右髋X线片示右侧股骨颈骨折。入院查体示右下肢呈外旋畸形、右髋部轻度肿胀、右髋部有骨擦感等。入院后行右髋CT检查示右侧股骨颈骨折（头下型），诊断右侧股骨颈骨折。医方诊断正确。医方向患方告知有保守及手术治疗方案并详细分析各治疗方案的优缺点，建议行半髋关节置换术治疗，患方选择右侧股骨颈骨折闭合复位内固定术治疗。医方术前与患方签订手术同意书、麻醉方案及风险知情同意书。医方于2020年4月29日在腰麻下行右侧股骨颈骨折闭合复位内固定术，手术过程顺利。医方术前告知符合规范，手术操作符合规范，但是医方存在下列过错： 1.入院体格检查欠细致。入院体格检查记载“脊柱无畸形”，不符合患者真实情况（入院查胸片提示胸腰椎明显侧弯畸形）。 2.麻醉前风险评估欠充分。按《诊疗指南-麻醉分则》“椎管内阻滞需检查脊柱及脊柱X线片”，麻醉前访视记录中脊柱情况未描述，说明医方未检查脊柱情况，未行脊柱影像学检查，违反诊疗规范。《诊疗指南-麻醉分则》“蛛网膜下腔阻滞禁忌证：严重脊柱畸形……”，根据影像学检查，患者存在明显脊柱畸形，医方未排除腰麻禁忌证的可能，未告知脊柱畸形进行腰麻所存在的风险及替代麻醉方式。 3.麻醉过程欠规范。在腰麻操作过程中，“患者诉有触电感”，未在“麻醉记录”中记载。根据《椎管内阻滞并发症防治专家共识》“穿刺或置管时如伴有明显疼痛，应立即撤回穿刺针或拔出导管，建议放弃椎管内阻滞，改行其他麻醉方法”和中华医学会麻醉学分会《关于保证椎管内麻醉安全的有关指导意见》“对穿刺过程中出现穿刺触及脊神经的患者（不论是硬膜外还蛛网膜下腔穿刺），均应禁止继续使用局部麻醉药施行阻滞，以避免在神经损伤的基础上，发生局部麻醉药的神经毒性作用对脊神经造成的损害和或马尾综合征。推荐：立即停止穿刺操作，改为全身麻醉”，医方在腰麻操作过程中，发现患者有触电感，应考虑触及脊神经而改行其他麻醉方法。 4.麻醉后访视欠规范。《诊疗指南-麻醉分则》“麻醉后随访制度：……2.即时发现麻醉后并发症，并予积极处理，发生麻醉并发症者应继续随访，记录有关资料，直至病人出院。”医方麻醉医生麻醉后访视发现特殊情况（麻醉后访视记录记载“左足肌张力异常，无法正常行走”），未予以积极处理（如未及时与手术医师或管床医师沟通处理等）并继续随访至病人出院，违反诊疗规范。 5.术后观察欠细致。医方术后未能及时发现患者左下肢感觉运动异常，直到术后第三天即2020年5月2日8:30查房时才发现。《椎管内阻滞并发症防治专家共识》“新发生的或持续进展性背痛、感觉或运动缺失、大小便失禁，尽可能快速地进行影像学检查，最好为MRI，同时快速请神经外科医师会诊以决定是否需要急诊椎板切除减压术”。患者术后第9天即2020年5月8日查腰椎MR，未能仔细阅片查找原因，漏诊椎管内血肿而未予处理。 6.术后治疗欠规范。《椎管内阻滞并发症防治专家共识》“穿刺时感觉异常或注射局麻药时出现疼痛提示神经损伤的可能。出现神经机械性损伤应立即静脉给予大剂量的类固醇激素（氢化可的松300mg/d,连续三天），严重损伤者可立即静脉给予甲强龙30mg/（kg.h），45min后静脉输注5.4mg/（kg.h）至24小时，同时给予神经营养药”。医方在麻醉过程中发现患者有感觉异常（触电感），术后麻醉访视发现患者左下肢感觉运动异常，未请神经内科会诊及行腰椎MR检查，未能及时查找原因并给予及时治疗，医方5月4日8:28才开始给予甲钴铵胶囊口服治疗。 （二）医疗损害后果评定 患者陈某术后出现左下肢运动感觉障碍，经对症保守治疗，目前法医临床检查左下肢髋、膝关节肌力4级及左足踝肌力0级等。目前肌电图检查示左下肢神经源性损害（运动纤维受累，轴索损害，累及腰5-骶2神经根可能），与法医临床检查吻合，考虑与手术穿刺、椎管内血肿等有关。因此，患者的医疗损害后果为左下肢神经源性损害。 （三）因果关系及原因力大小分析： 医方在麻醉过程中发现患者有感觉异常未予处理、术后发现左下肢运动感觉障碍未予及时处理、术后未及时发现椎管内血肿等过错，与患者术后出现左下肢神经源性损害存在直接因果关系，考虑患者陈某存在明显脊柱畸形，是导致左下肢神经源性损害的辅助因素，因此，医疗过错原因力大小考虑为主要因素为宜。 （四）伤残等级。 被鉴定人陈某目前左下肢髋、膝关节肌力4级及左足踝肌力0级等，参照《医疗事故分级标准（试行）》三级乙等医疗事故第二十七条“单足全肌瘫，肌力Ⅳ级，临床判定不能恢复，不能手术重建功能”之规定，其左足全肌瘫,肌力0级，经治疗后1年多不能恢复，不能手术重建功能，评定为七级残疾。
【鉴定意见】
综上所述，某市中医院对患者陈某的诊疗行为存在过错，该过错与陈某左下肢神经源性损害的损害后果之间存在因果关系，原因力大小考虑为主要因素为宜；其左下肢运动功能障碍，评定为七级残疾。
