案例内容
【案情简介】
2020年10月21日，被鉴定人程某因交通事故受伤，为了解决该案件，现***人民法院委托我所鉴定程某的伤残等级（对照二院三部联合发布的《人体损伤致残程度分级》标准），暂不做听力鉴定及精神鉴定。
【鉴定过程】
（一）病历摘要 1）2020年10月21日至2020年11月27日宜兴市第二人民医院入、出院记录（住院号0000129XXX）摘要：因“头部外伤一小时余伴头痛”入院。查体：神志清，精神萎，左侧枕顶部软组织擦挫伤肿胀伴压痛，双侧瞳孔等大正圆，直径3.0mm，对光反射灵敏，左耳、鼻腔出血。头部CT：1.右侧额颞顶部积血、硬膜下血肿；2.外伤性蛛网膜下腔出血；3.气颅；4.蝶骨及左侧颞顶骨骨折；5.左侧乳突内密度增高，右侧蝶窦内积液、积血；6.左侧枕顶部皮下肿胀。入、出院诊断：1.右侧额颞顶部积血硬膜下血肿2.脑挫伤、外伤性蛛网膜下腔出血3.颅底骨折、蝶骨及左侧颞顶骨骨折4.左侧枕顶部头皮挫伤5.面神经损伤。入院后予卧床休息，吸氧，监测生命体征及神志瞳孔的变化，予止血、预防破伤风、补液、预防感染、营养神经，改善脑功能及对症处理。出院情况：左眼睑不能闭合，左侧额纹消失，张嘴右偏等。出院医嘱：1.复诊；2.门诊随诊；3.带药；4.到上级予以治疗。 2）2020年11月30日复旦大学附属眼耳鼻喉科医院面神经肌电图检查报告（编号6365）摘要：最小值（mA）：右侧3、左侧10，最大值（mA）：右侧7、左侧无反应。 3）2020年12月1日至2020年12月7日复旦大学附属眼耳鼻喉科医院入院记录、出院小结、手术记录（住院号963XXX）摘要：因“左侧耳部外伤2个月”入院。专科检查：外耳道：左外耳道近肉芽样突起，右外耳道通畅。鼓膜：左鼓膜未窥及全貌，右鼓膜完整。FISCH评分：静态6+抬眉0+闭眼0+露齿0+鼓气3=9分HB分级V级。入、出院诊断：1.左侧周围性面神经麻痹2.左侧颞骨骨折。于2020年12月2日行“左侧乳突切除术+面神经减压术+鼓室成形术+听骨链重建术”，手术经过：见外耳道后壁、乳突骨质有骨折缝，直达鼓环处；乳突气房内有积聚陈旧血液及胆固醇结晶；开放鼓窦及上鼓室，见砧骨已脱落移位至外耳道内，予取出移位砧骨；见鼓膜后部、上部有破损穿孔；面神经鼓室段骨壁缺如，见面神经连续性未中断，但鼓室段前段及膝状神经节处面神经鞘膜有损伤、糜烂状，神经水肿明显，鼓室段面神经呈水肿状轻度疝出。出院时情况：查体：面肌运动：左侧周围性面瘫征。出院医嘱：1.门诊随访；2.带药；3.不适随诊。 4）2021年7月7日宜兴市人民医院肌电图/诱发电位报告（检查号12XXX）摘要：诊断意见：NCV：左侧面神经运动传导CMAP波幅较右侧明显下降。提示：左侧面神经损害可能。 （二）法医学检验 1.检验方法 按照《法医临床检验规范》[SF/Z JD0103003-2011]、《法医临床影像学检验实施规范》[SF/Z JD0103006-2014]、《周围神经损伤鉴定实施规范》SF/Z JD0103005-2014对被鉴定人进行检验。 2.体格检查 被鉴定人程某，步入检查室，自诉：暂不做听力鉴定及精神鉴定。查体：神志清，精神可，检查合作。左耳后见一线条状瘢痕6.0cm，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，左侧眼睑闭合不全，右侧眼睑闭合正常、额纹存在，皱眉正常，静态时口角未见明显歪斜，但笑等动态时口角右偏，伸舌居中，鼻唇沟两侧基本对称，鼓腮不漏气、但左侧充盈欠佳；四肢肌力、肌张力正常，生理反射正常，病理征（-）。 3.阅片所见： 宜兴市第二人民医院2020年10月21日头部CT片（片号10140XXX-0001、10140XXX-0002）、2020年10月22日头部CT片（片号10140XXX-0003）示：右额颞顶部硬膜下血肿，右额颞叶脑挫伤，蛛网膜下腔出血，左颞骨骨折，右蝶窦内积血、积液，左枕顶部头皮血肿。 复旦大学附属眼耳鼻喉科医院2020年11月26日耳部横断面+冠状面HRCT+面神经重建CT片（CT号：p00646XXX）：左颞骨线状骨折，骨折线由外上向前内涉及左颞骨鳞部、乳突、外耳道、鼓室、听小骨、面神经管，听小骨部分移位至外耳道深部。 宜兴市人民医院2021年6月18日头部MR片（片号1995XXX）示：颅内出血已吸收。
【分析说明】
经审查现有送检材料包括病史及影像学资料，结合检验所见，综合分析认为：被鉴定人程某因交通事故受伤，依据临床检查及手术所见，结合鉴定人检验包括阅片，其“右额颞顶部硬膜下血肿、右额颞叶脑挫伤、蛛网膜下腔出血、左颞骨骨折、左侧面神经损伤”等诊断成立，和本次交通事故存在直接因果关系，临床行“左侧乳突切除术+面神经减压术+鼓室成形术+听骨链重建术”等治疗。目前已逾十个月，鉴定时检验查及左侧眼睑闭合不全，静态时口角未见明显歪斜、但笑等动态时口角右偏，伸舌居中，鼻唇沟两侧基本对称，鼓腮不漏气、但左侧充盈欠佳等；2021年7月7日宜兴市人民医院复查的肌电图/诱发电位示左侧面神经运动传导CMAP波幅较右侧明显下降。综上，分析符合因交通事故致左侧面神经损伤，后遗左侧部分面瘫且眼睑闭合不全，依照《人体损伤致残程度分级》5.9.1.4）条之规定，评定为九级伤残。
【鉴定意见】
被鉴定人程某因交通事故致左侧面神经损伤，后遗左侧部分面瘫且眼睑闭合不全，评定为人体损伤致九级伤残。
