案例内容
【案情简介】
2021年1月13日上午患者徐某到医方A医院检查，超声提示：宫内单胎早孕等。2021年1月14日因“异位妊娠破裂”急诊入住B医院。现因医疗纠纷由法院委托进行鉴定。 患方认为： 1.医方的诊疗行为存在过错，且该过错行为与损害后果之间有直接因果关系。 2.医方将“异位妊娠”误诊为“宫内早孕”，未谨慎诊断，延误了病情及时有效治疗的时机，直接导致患者失血性休克并切除一侧输卵管。 医方认为： 1.2021年1月13日初次就诊时医方就发现存在宫外孕，但是鉴于病情发展迅速，无法采用保守治疗的方法，患者输卵管切除系自身疾病的必然转归，与医方诊疗行为无因果关系。 2.基于患者自身疾病的特殊性，13日在被告处检查，14日发生休克时间较短，结合其宫外孕时间较长，即使常规治疗，其输卵管也是需被切除掉的。
【鉴定过程】
（一）病历摘要 2021-01-11某卫生院超声影像报告单（检查号54556）记载：超声所见：子宫形态大小正常，肌层回声均匀，内膜厚约10mm，宫腔内未见明显异常回声。左侧附件区未见明显异常声像，右侧附件区可见囊性团块，大小约20×23mm，边界清，未见明显血流信号。盆腔积液：无。诊断意见：右侧附件区囊性团块。结合临床，建议复查。 2021-01-11某镇卫生院检验报告单记载：孕酮9.177ng/ml（早期妊娠0-12周15.8-46），绒毛膜促性腺激素6083.200mIU/ml（妊娠6-8周530-180，000）。 2021-01-13 A医院彩超检查报告单（检查号15-05661）记载：超声所见：子宫前倾，子宫增大，宫内可见妊娠囊，大小约为1.22cm×0.72cm，囊内未见明显胚胎组织及原始胎心。右侧见一低回声团块大小约为2.89cm×3.24cm，形态规整，边缘整齐。左侧附件未见明显异常。超声提示：宫内单胎早孕，孕约39天左右。建议复查。子宫右侧囊性包块。 2021-01-13 A医院检验报告单记载：人绒毛膜促性腺激素12903.04mIU/ml。 B医院住院病案一册（病案号2118008）记载：2021年1月14日17时因“停经54天，下腹痛1天”入院。育龄女性，平素月经规则，LMP2020-11-21，患者1天前无明显诱因下出现下腹阵痛，进行性加重，伴恶心，无呕吐，下腹坠胀，今日于外院查血HCG（+），拟“异位妊娠破裂”急诊收治入院。病程中精神胃纳可，大小便正常。体格检查：血压80/40mmHg，入院后于01-14行“腹腔镜下左输卵管切除术+清宫术”，手术记录：探查见腹盆腔大量积血及血凝块共约2500ml，子宫中位，常大，左侧输卵管峡部紧贴左侧宫角见一破裂口，膨大，积血包裹，破裂口约2×3cm，可见活动性出血，左卵巢及右附件未见异常。清理腹盆腔积血及凝血块，双极电凝后用电钩沿左侧输卵管系膜自伞端向内至输卵管峡部切除左侧输卵管。生理盐水500ml冲洗腹盆腔……出院诊断：左侧输卵管妊娠破裂（峡部）、失血性休克。 （二）法医检验过程 1.鉴定听证时间：2021年9月14日上午 听证地点：连云港正达司法鉴定中心 2.案件审查及鉴定工作 2021年7月14日本中心收到送检的鉴定资料后，依据《江苏省医疗损害鉴定管理办法》，经详细阅卷、审查材料后决定可受理该案件并通知缴费；2021年9月14日组织召开鉴定听证会。本中心鉴定人员，咨询专家，患者徐某及委托代理人，医方代表及代理人参加了听证会。 听证会由第一鉴定人主持，在第一鉴定人向医患各方告知鉴定人、专家回避及相关程序事项后，患方、医方先后陈述了各自的主要观点和理由，并分别接受了鉴定人和咨询专家就有关问题的核实、调查。鉴定人及咨询专家同时对患者进行了检查。 医患双方退场后，咨询专家根据委托人提交的鉴定材料及核实调查情况，进行讨论合议，形成咨询意见，鉴定人结合专家咨询意见及相关资料独立作出司法鉴定意见。 3.检验方法 本鉴定以相关卫生管理法律法规、《江苏省医疗损害鉴定管理办法》、《临床技术操作规范》、《临床诊疗指南》、一般诊疗常规等作为主要评价依据。 4.检验情况 患者徐某神志清，一般情况好，自行步入检查室，检查合作。头颅五官无畸形，颈软，下腹部横行手术疤痕长13cm（陈旧性剖宫产手术疤痕），脐部手术疤痕长0.5cm，右侧下腹部引流疤痕长1cm，左侧腹部手术疤痕长0.5cm、1.5cm，四肢肌力肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
【分析说明】
根据委托方的送检资料，结合听证会陈述及专家意见，围绕相关问题分析如下： （一）基本情况 患者徐某2020年11月21日末次月经，2021年1月11日（停经51天）至某镇卫生院检查，孕酮及绒毛膜促性腺激素数值显示符合早期妊娠，但孕酮数值较低，超声显示宫腔内未见明显异常回声，建议复查等。2021年1月13日（停经53天）至A医院进行复查，超声显示宫内单胎早孕，孕约39天左右，建议复查等。2021年1月14日（停经54天）因“停经54天，下腹痛1天”入住B医院，诊断为左侧输卵管妊娠破裂、失血性休克，行“腹腔镜下左输卵管切除术+清宫术”等治疗。 （二）医方的诊疗行为分析 患者至医方A医院就诊，现仅提供检验报告单及超声报告单，超声提示：宫内单胎早孕、孕约39天左右，后因左侧输卵管妊娠破裂至其它医院行手术治疗，说明超声检查对患者的“异位妊娠”存在漏误诊。且未能提供就诊的门诊病历，听证会中医方陈述未书写门诊病历，违反《病历书写基本规范》。因无门诊病历，医方对患者是否详细询问病史（如停经史、腹痛、阴道流血情况等）及是否充分履行告知义务（如及时复查、注意事项等）无法考量。2021年1月11日与2021年1月13日两家医院超声检查报告单显示结果存在差异，未引起医方充分重视，未对患者进行妇科检查以弥补辅助检查手段可能存在的不足。综合以上情况认为医方的诊疗行为存在过错。 （三）损害后果 患者因“异位妊娠破裂”行“腹腔镜下左侧输卵管切除术+清宫术”，经诊断为左侧输卵管妊娠破裂（峡部）、失血性休克，故其损害后果为失血性休克、左侧输卵管切除及其带来的痛苦、医疗费用的增高。 （四）因果关系及原因力分析 异位妊娠是指受精卵在子宫体腔以外着床，习惯称宫外孕。根据着床部位的不同，异位妊娠可分为输卵管妊娠、卵巢妊娠、宫颈妊娠等，其中输卵管妊娠最常见。异位妊娠是妇产科常见的急腹症，发病率2%-3%。输卵管妊娠破裂多见于妊娠6周左右的输卵管峡部妊娠。受精卵着床于输卵管黏膜皱襞间，胚泡生长发育时绒毛向管壁方向侵蚀肌层及浆膜，最终穿破浆膜，形成输卵管妊娠破裂。输卵管肌层血管丰富，短期内可发生大量腹腔内出血，使患者出现休克。 异位妊娠的治疗包括手术治疗、药物治疗和期待治疗。根据是否保留患侧输卵管又将手术治疗分为保守手术和根治手术。手术治疗适用于：①生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者；②异位妊娠有进展者（如血hCG>3000U/L或持续升高、有胎心搏动、附件区大包块等）；③随诊不可靠者；④药物治疗禁忌症或无效者；⑤持续性异位妊娠者。鉴于患者就诊时已停经53天，受精卵着床于输卵管时间较长，侵蚀输卵管峡部肌层与浆膜范围较大，结合血hCG测定值，符合手术治疗的适应症。故患者即使就诊时异位妊娠诊断明确，也需要立即行手术治疗，才可避免失血性休克的发生，减少患者痛苦及产生的医疗费用。 根治手术适用于无生育要求的输卵管妊娠、内出血并发休克的急症患者；目前的循证依据支持对对侧输卵管正常者行患侧输卵管切除术更合适。保守手术适用于有生育要求的年轻妇女，特别是对侧输卵管已切除或有明显病变者。近年异位妊娠早期诊断率明显提高，输卵管妊娠在流产或破裂前诊断者增多，采用保守手术明显增多。输卵管妊娠行保守手术后，残余滋养细胞有可能继续生长，再次发生出血，引起腹痛等，称为持续性异位妊娠，发生率约3.9%-11.0%，必要时需再手术。发生持续性异位妊娠的有关因素包括：术前hCG水平过高、上升速度过快或输卵管肿块过大等。根据相关医学资料，结合患者徐某输卵管妊娠的部位、孕龄及影像学检查数据等具体情况，其最佳手术方式宜采用全输卵管切除术，但考虑其有生育要求，也不能完全排除行输卵管开窗术的可能，但“开窗”手术操作复杂，综合效果并不优于全输卵管切除术。医方诊疗行为中存在的医疗过错与患者失血性休克、左侧输卵管切除等损害后果之间存在因果关系。但考虑医方是一级医院，人员技术水平局限，超声仪器设备分辨率较差等因素，分析认为：患者输卵管妊娠（破裂）、失血性休克行左侧输卵管切除术，其自身异位妊娠为根本性、关键性因素，医方过错行为的原因力为轻微因素。
【鉴定意见】
医方A医院诊疗行为中存在医疗过错，其过错行为与患者徐某的损害后果之间存在因果关系，其原因力大小为轻微因素。
