案例内容
【案情简介】
2021年5月17日，被鉴定人戴某因交通事故受伤，经医院诊断为右侧右侧颞部薄层硬膜下血肿，右侧额颞叶脑梗死，创伤性蛛网膜下腔出血等，入院后予脱水降颅压、脑保护治疗，目前戴某左侧肢体肌张力降低，左侧肢体肌力1-2级。现某某人民法院委托我所对戴某的残疾等级、误工期、护理期、营养期、护理依赖程度作法医学评定;并对其自身疾病与本次外伤事故的参与度进行鉴定。
【鉴定过程】
（一）病历摘要 1.摘抄2021年05月17日至2021年06月15日某某医院出院记录（住院号：165528401） 入院情况及住院经过：患者因“外伤后头、胸、左髋、左踝部疼痛1小时余”入院。BP：140/91mmHg，神志模糊，GCS评分13分，周身多处散在擦伤，双侧瞳孔不等大，左侧直径2.5mm，对光反射灵敏，右侧直径4.0mm，对光反射消失，右侧颌面部肿胀，清创缝合包扎在位，右眼青紫肿胀，伸舌居中，颈软，无抵抗，胸廓挤压征（+），双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音，心率88次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，移动性浊音阴性，肠鸣音可闻及，骨盆挤压征（+），骨盆带应用中，左侧踝部敷料在位，左足背动脉搏动无法扪及，右足背动脉可扪及，肢端暖，左下肢活动受限，其余肢体肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。患者入院后积极完善相关检查，治疗上予吸氧、心电监护、抗感染、补液、护胃、脑保护、破伤风抗毒素、营养支持等对症支持治疗;病程中患者出现呼吸困难、氧饱和度低，予气管插管、机械通气;病程中患者渐出现意识反应下降，5月24日查头颅、胸部CT平扫：右侧额颞叶脑梗死;少许蛛血，右侧翼突基底部及外侧板、右上颌窦前壁及外侧壁、右眼眶外侧壁及下壁、右额骨骨折;右侧上颌窦、又侧筛窦积液;右侧第3-5肋骨折;右肺上叶及两肺下叶炎症;两肺上叶微结节，建议随诊;双侧胸腔少量积液伴两肺下叶部分压迫性不张;左肺上叶钙化;左肾多发囊肿，左肾多发结石;胆囊小结石。患者CT示继发性脑梗塞，梗塞面积大，予加强脱水降颅压、脑保护治疗;患者肺部感染重，予5月24日行经皮气管切开加强气道护理。患者病情趋于稳定后于6月2日行骨盆骨折、左踝关节骨折切开复位内固定术。目前患者神志模糊，生命体征平稳，予出院继续康复治疗;患者严重多发伤，伤后长时间卧床，出院后仍可能并发颅内感染、肺部感染、感染性休克、多脏器功能衰竭、DIC、电解质紊乱、ARDS、心肺脑血管意外、心跳呼吸骤停等，相关病情告知患者家属，取得理解，予以好转出院。出院时BP：115/76mHg. 2.摘抄2021年06月15日至2021年07月10日某某医院出院记录（住院号：165528401） 入院情况及住院经过：患者因“外伤后神志不清1月”入院。BP：126/77mmHg,神志昏迷，气管切开，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射存在，口唇不绀，伸舌不配合，颈软，无抵抗，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性罗音，心率88次/分，律齐，无杂音，腹软，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。四肢肌力检查不配合，左侧肢体肌张力低，右侧肌张力正常，疼痛刺激左侧肢体回缩，病理反射未引出，患者入院后积极完善相关检查，头颅CT平扫诊断意见：右侧额颞叶脑梗死;双侧侧脑室后角少量积血;右侧翼突基底部及外侧板、右上颌窦前壁及外侧壁、右眼眶外侧壁及下壁、右额骨骨折;双侧上颌窦、双侧筛窦积液;两肺下叶节段性肺不张;右侧第3-5肋骨折;右肺及左肺下叶炎症;两肺上叶微结节，较前相仿;左肺上叶钙化灶;主动脉粥样硬化及冠脉病变;双侧少量胸腔积液;左肾囊肿，左肾结石。予监控血压、血糖，抗凝、改善脑循环，促醒，营养脑细胞等综合康复治疗，现患者康复一个疗程结束，病情较前平稳，予出院。 摘抄2021年07月10日至2021年07月30日某某卫生院出院记录（住院号：KF210243） 入院情况及住院经过：患者因“外伤后意识模糊1月余”入院。既往有“2型糖尿病”病史，目前甘精胰岛素16U皮下注射，血糖控制不详。体检检查：BP：110 /70mmHg,神志尚清，精神一般，双侧鼻唇沟对称，口唇不绀，伸舌不合作，颈软，呼吸平，胸廓挤压征（+），双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性罗音，可闻及少许痰鸣音，心率71次1分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，骨盆挤压征（+），左侧肢体肌力0级，右上肢肌力3级，右下肢肌力1级，左侧肢体肌张力低，右侧肌张力正常，疼痛刺激左侧肢体无回缩，病理反射未引出。患者入院后完善相关辅助检查，予肠内营养支持，控制血糖，调脂稳斑，促进胃肠动力，抗凝，促进脑组织新陈代谢，改善脑血液循环和脑代谢功能，中医定向透药疗法等对症支持治疗，于2021年7月28日予气管套管拔除，呼吸畅，排痰畅，经治疗，患者症状明显好转，今要求出院，出院时BP：120/78mmHg,予好转出院。 （二）法医学检验 1.检验方法 按照《法医临床检验规范》（SF/T0111-2021）、《法医学关节活动度检验规范》（GA/T1661-2019）、《法医临床影像学检验实施规范》（SF/T0112-2021）对被鉴定人进行检验。 2.体格检查 卧床，神志清楚，回答欠切题，检查欠合作。沿左顶枕部见挫伤瘢痕，沿颈前见气管切开瘢痕。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射尚可，未见明显面瘫。颈软无抵抗，颈部活动尚可。呼吸平稳，口唇不绀，胸廓对称，呼吸音粗，未闻及明显干湿性罗音，胸廓挤压征阴性。沿左髂棘见一长12cm的手术瘢痕，骨盆挤压分离试验阳性。假性导尿，会阴部放置尿不湿。沿左足跟上见横行手术瘢痕长16cm。左手握拳状，左手各指关节僵硬，左足下垂内翻，左侧肢体肌张力降低，左侧肢体肌力1-2级;右侧肢体肌力及肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。 3.阅片所见： 右侧颞部薄层硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血，右侧翼突基底部及外侧板、右上颌窦前壁及外侧壁、右眼眶外侧壁及下壁、右额骨骨折;右侧上颌窦、双侧筛窦、蝶窦积液，右侧颌面部软组织肿胀。（2021年5月17日某某医院CT片，片号：01076871） 右侧第3-5肋骨骨折，骨折断端无明显错位;右肺上叶及两肺下叶炎症。左侧髂骨骨折，骨折错位明显。（2021年5月18日某某医院CT片贰张，片号：01076871） 右侧额颞叶脑梗死，少许蛛网膜下腔出血，右侧翼突基底部及外侧板、右上颌窦前臂及外侧壁、右眼眶外侧壁及下壁、右额骨骨折;右侧上颌窦、双侧筛窦、蝶窦积液。（2021年5月24日某某医院CT片，片号：01076871） 右侧额颞叶脑梗死，少许蛛网膜下腔出血，右侧翼突基底部及外侧板、右上颌窦前臂及外侧壁、右眼眶外侧壁及下壁、右额骨骨折;右侧上颌窦、双侧筛窦、蝶窦积液。（2021年5月30日某某医院CT片，片号：01076871） 左侧胫骨下段及内踝骨折，左足跟骨骨折，骨折断端稍错位。（2021年5月31日某某医院CT片，片号：01076871） 右侧颞枕叶脑梗死（趋于软化），左侧额部硬膜下积液;右上颌窦前壁及外侧壁、右眼眶外侧壁及下壁骨折;左侧上颌窦、筛窦炎症。（2021年7月31日某某医院CT片，片号：01076871）
【分析说明】
1.关于被鉴定人戴某残疾等级及伤病因果关系的评定：根据委托单位提供的案情及伤情材料，2021年5月17日，被鉴定人戴某因交通事故受伤，经医院检查诊断为右侧颞部薄层硬膜下血肿，创伤性蛛网膜下腔出血，右侧翼突基底部及外侧板、右上颌窦前壁及外侧壁、右眼眶外侧壁及下壁、右额骨骨折，右侧多发肋骨骨折，肺部感染，左侧髂骨骨折，左侧胫骨下段及内踝骨折，左足跟骨骨折，右侧颌面部软组织肿胀，多处软组织挫裂伤;于2021年5月24日复查CT片示右侧额颞叶脑梗死。被鉴定人右侧颞部有明显外力作用（右侧颞部薄层硬膜下血肿、右侧翼突基底部及外侧板、右.上颌窦前壁及外侧壁、右眼眶外侧壁及下壁、右额骨骨折），并于伤后1周已出现右侧额颞叶脑梗死，被鉴定人无高血压病史，但存在2型糖尿病病史，故综合分析认为其右侧额颞叶脑梗死本次外伤为主要因素。根据病历资料及我所检验、阅片所见，以上诊断可以成立，损伤与本次外伤存在因果关系。住院中予以行“经皮气管切开术”、“骨盆骨折、左踝关节骨折切开复位内固定术”等治疗。经治疗后，被鉴定人现临床症状及体征相对平稳，可以评残。阅片见右侧颞部薄层硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血，右侧翼突基底部及外侧板、右上颌窦前壁及外侧壁、右眼眶外侧壁及下壁、右额骨骨折，右侧上颌窦、双侧筛窦、蝶窦积液，右侧颌面部软组织肿胀，复查片示右侧额颞叶脑梗死，少许蛛网膜下腔出血，右侧翼突基底部及外侧板、右上颌窦前臂及外侧壁、右眼眶外侧壁及下壁、右额骨骨折，右侧上颌窦、双侧筛窦、蝶窦积液;查体见被鉴定人卧床，神志清楚，回答欠切题，检查欠合作，左髂棘见手术瘢痕，骨盆挤压分离试验阳性，假性导尿，会阴部放置尿不湿，左足跟上手术瘢痕，左手握拳状，左手各指关节僵硬，左足下垂内翻，左侧肢体肌张力降低，左侧肢体肌力1-2级，右侧肢体肌力及肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。对照《人体损伤致残程度分级》标准第5.2.1条3款，被鉴定人颅脑损伤经治疗遗留左侧肢体偏瘫（左侧肢体肌力1-2级）构成二级残疾，在目前的残疾等级中本次外伤为主要因素。因被鉴定人此次仅对其颅脑损伤所致的肢体偏瘫及精神智能方面的残疾等级进行鉴定，余损伤不予以评定。 关于被鉴定人戴某因颅脑外伤致精神智能方面的残疾等级，另见德安司鉴所[2022]精鉴字第231号《法医精神病鉴定意见书》。 2.关于被鉴定人戴某误工期、护理期、营养期的评定：对照中华人民共和国公共安全行业标准GA/T1193-2014《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》第4.7.3条款、第4.9条款、第7.2.2条款、等规定，结合被鉴定人右侧颞部薄层硬膜下血肿，创伤性蛛网膜下腔出血，右侧额颞叶脑梗死，右侧翼突基底部及外侧板、右上颌窦前壁及外侧壁、右眼眶外侧壁及下壁、右额骨骨折，右侧多发肋骨骨折，肺部感染，左侧髂骨骨折，左侧胫骨下段及内踝骨折，左足跟骨骨折，右侧颌面部软组织肿胀，多处软组织挫裂伤的实际医疗情况及病情转归，其伤后需要加强休息，设置护理，补充必要的营养物质，以提高治疗质量及加速损伤的康复。故综合考虑认为其受伤后需设置的误工期以受伤后至评残前一日为宜，护理期以受伤后至评残前一日为宜，营养期以180日为宜。 3.关于被鉴定人戴某护理依赖程度的评定：对照中华人民共和国公共安全行业标准GB/T31147-2014《人身损害护理依赖程度评定》第4.2.2.2条款等相关规定，其分值为30分，构成大部分护理依赖，被鉴定人目前身体机能状况构成大部分护理依赖，评残后需长期设置护理。
【鉴定意见】
1.被鉴定人戴某因交通事故后发生右侧额颞叶脑梗死，经治疗遗留左侧肢体偏瘫（左侧肢体肌力1-2级）构成二级残疾，本次外伤为主要因素;关于被鉴定人戴某因颅脑外伤致精神智能方面的残疾等级，另见德安司鉴所[2022]精鉴字第231号《法医精神病鉴定意见书》。 2.被鉴定人戴某受伤后需设置的误工期以受伤后至评残前一日为宜，护理期以受伤后至评残前一日为宜，营养期以180日为宜。 3.被鉴定人戴某目前身体机能状况构成大部分护理依赖，评残后需长期设置护理。
