案例内容
【案情简介】
2014年12月2日18时50分，马某杀害邻居顾某。经司法鉴定马某系“精神分裂症，作案时及目前均处于发病期”；“无刑事责任能力”。2015年3月10日，无锡市惠山区人民法院对马某作出强制医疗的决定书[（2015）惠刑医字第00001号]，后经无锡市精神卫生中心、中国人民解放军第九五八医院（原三二四医院）治疗。2018年10月30日，马某（包括其父母亲）向法院提交“解除强制医疗申请书”，无锡市惠山区人民法院委托本鉴定所对马某目前的精神状态进行司法精神医学鉴定，并评估其是否具有人身危害性。
【鉴定过程】
依照《精神障碍者司法鉴定精神检查规范》（SF/Z JD0104001-2011）鉴定规范进行。 收到委托材料后，根据阅卷相关情况和鉴定要求，多次与委托机关沟通补充相关材料和调查笔录等，因被鉴定人目前在重庆市陆军第九五八医院住院治疗，根据鉴定需要，鉴定人于2019年3月1日在法官陪同下前往重庆市陆军第九五八医院查阅了2018年至鉴定时住院病程录原始件，系统回顾了之前案卷及既往住院病历资料等，并复印相关病历资料和“病情介绍”，鉴定调查了马某所在病房陆主任，并对马某进行精神检查。 经精神检查，被鉴定人能清晰描述2012年、2013年以及2014年12月2日作案前后存在大量言语性幻听、被害妄想、关系妄想、被控制感、思维被洞悉感等精神病性症状，当时没有现实检验能力，受精神病性症状驱使而出现杀人、自杀（未遂）行为；亦能描述住院吃药治疗七月后上述精神症状基本消失，自知力逐步恢复，能意识到服药的必要性和重要性，情感反应基本适切，无冲动怪异行为，智能正常。对自己目前精神状况和处境等有认识，自知力大部分恢复，并表示今后要终生药物治疗，对定期复诊看病、工作、结婚、养老等生活等亦有一定的合理计划。
【分析说明】
经过鉴定讨论、分析，起草鉴定文书，考虑强制医疗对象危险性评估的鉴定文书目前国内尚无较成熟的模板，除了鉴定所内部讨论，特地咨询国内多家机构权威专家意见，单纯从精神医学的角度评估，分临床诊断、治疗疗效评估、目前精神状态、目前是否具有人身危害性评估四个方面评估分析，评定标准：《中国精神障碍分类与诊断标准（第三版），CCMD-3》;评估标准：《严重精神障碍管理治疗工作规范（2018年版）》（国卫疾控发[2018]13号，国家卫生健康委员会2018年5月28日）。 1.被鉴定人马某2012年至今临床表现符合“精神分裂症”诊断标准，从2014年12月2日至上次鉴定时处于“发病期”，无疑属于重性精神障碍肇事肇祸范畴。 2.被鉴定人马某经过四年余住院系统治疗，病症控制良好，基本达到“临床治愈”疗效。 3.被鉴定人马某患有精神分裂症，病情缓解三年余，目前无幻觉、妄想、逻辑推理障碍等精神病性症状，对自己目前处境和精神状况等有认识，自知力大部分恢复，精神状态基本正常。 4.被鉴定人马某平时在病房病情平稳，安静合作，情绪平稳，无口头威胁、喊叫、打砸行为，更无冲动暴力行为，亦无其他异常情况；本次鉴定检查对既往病症有较好认识，并表示“再错就没有希望出去了”。根据《严重精神障碍管理治疗工作规范（2018年版）》中“3.3危险性评估”，单纯从医学角度分析，被鉴定人马某经住院系统治疗四年余后，病情基本达到“临床痊愈”的标准，评估意见是：目前危险性评估为0级，人身危害性的风险较小。
【鉴定意见】
1.鉴定诊断：精神分裂症，近三年余至今基本达到“临床治愈”。 2.关于被鉴定人目前是否有人身危害性的评估：被鉴定人马某在强制医疗四年的前提下，目前因精神病导致的人身危险性相对较小。 3、危险性评估的难点 （1）新《刑诉法》关于强制医疗的危险性评估条款：“（第二百八十八条）强制医疗机构应当定期对被强制医疗的人进行诊断评估。对于已不具有人身危险性，不需要继续强制医疗的，应当及时提出解除意见，报决定强制医疗的人民法院批准”。法律对解除强制医疗的“危险性评估”要求：必须满足“已不具有人身危险性”且“不需要继续强制医疗” 才能解除强制医疗，就目前精神医学的发展水平，一般难以达到该条件，解除门槛高（需达到“完全不具有危险性”条件）。 （2）危险性评估则通过回顾住院诊治疗效和精神检查，借助于鉴定人精神医学知识、研究数据、临床经验及量化评估，但在当前病情缓解的情况下，精神分裂症患者潜在的危险性评估就转化为先评估该精神分裂症复发的概率，其次才评估复发状态下危险性的问题，这涉及很多实际问题，包括社会学、法学等问题，远远超出鉴定人的能力范围，就目前精神医学的发展水平，通常缺乏足够的依据做出“精神分裂症”患者未来“没有危险性”评判，相关评估准确性有限，因此对精神分裂症患者“危险性评估”仅从医学角度考虑远远不够。 4、案例咨询意见说明函 （1）简要介绍国内外对“精神病人危险行为预测”的研究现状： “精神病人的危险行为难以预测”已被公认，主要因为“绝大多数精神病的病因和病理机制未能澄清”，也难以评估未来“危险性”，但一致认为“有过暴力攻击行为的精神病患者其再发暴力攻击行为的危险性很大”。此外，危险性评估并非纯医学问题，还涉及法学、社会学、伦理学等问题，尚需要司法人员多方面进行评判。 （2）.马某所患精神病的特殊性：马某较一般精神分裂症患者有更多不良预后的因素，多次暴力攻击行为，亦预示其复发概率、复发后暴力危险性可能更高。“只要有病情复发的可能性，就有危害他人和社会（危害自己）的危险性”。因此，建议马某需要终生服药，只有维持其抗精神病药物治疗（包括心理治疗等），防止病情复发是降低危险性的关键所在。 （3）着重提出几点减少马某人身危险性的建议：监护人必须依法尽到监护责任； 马某必须纳入其所在地“严重精神障碍管理系统”重点关注和管理，只有多部门的网络管理，确保有效监控机制，才能及时准确的发现病情变化，及时有效干预，必要时住院控制精神病性症状，减小暴力风险发生；马某既往多次因为病情复发出现精神症状支配下出现暴力攻击行为，一旦没有按时就诊服药（或打长效针剂），病情复发可能性大，就有潜在危害社会风险。一旦马某家属发现其病情有复发或复燃迹象时，应及时送医院诊治。如果马某本人或家属不能保证按时服药、送住院或遵从“严重精神障碍管理”相关要求，公安机关等相关管理部门可以依《精神卫生法》等法律送“非自愿住院”，通过系统治疗以降低危险性等。 5、鉴于目前我国司法部对法医精神病的执业分类中尚无“危险性评估”的执业项目，且危险性评估的客观依据和鉴定的经验不足、评估的准确性有限。因此，咨询了国内多名权威鉴定专家，危险性评估更多是“咨询意见书”,最后出具《精神疾病及人身危险性评估司法鉴定意见书》和《人身危险性评估咨询意见说明函》，指出“被鉴定人复发概率、复发后暴力危险性可能更高，因此，只有维持其抗精神病药物治疗、防止病情复发是降低危险性的关键所在”，同时给出减少人身危险性的四点建议,是“鉴定意见”与“咨询意见”完美结合，并且积极与委托机关实时沟通，法官对本鉴定所的“鉴定意见”和“函”的方式和内容非常满意。经过鉴定回访，法院拟采信本鉴定所意见，也根据咨询意见,在审查解除强制医疗时将监护人履责能力、家庭社会支持系统、所在社区管控等情况纳入综合考量，目前正在积极与政府相关部门沟通，法官表示会开会集体讨论、综合考虑多方面因素后决定是否解除马某的强制医疗。
