案例内容
【案例背景】
戒毒人员李某，26岁，初中文化，未婚，家中独女，吸食冰毒5年。2014年，她在朋友的“带动”下开始吸食冰毒，1年后，李某逐渐变得沉默寡言，不与人交流，变得自言自语，急躁易怒，常发脾气，曾多次在饮酒后与母亲发生争执，还曾用菜刀等物欲伤其母，被家人及时制止。当地医院精神科诊断其为精神活性物质所致精神障碍，服奥氮平10mg/日，服药期间时好时坏，病情不稳定。
【案例基本情况】
（一）病理情况 主诉：左足拇指红肿疼痛半月，加重1天。 现病史：民警代诉，李某无明显诱因出现左足拇指红肿疼痛半月，之前未于重视，1天前症状加重，可见少许淡黄色分泌物，被民警发现。于7月中旬来医务室就诊。 精检：患者缄默、问话不答，行动缓慢，衣着不整洁。民警代诉，李某自入所以来不曾开口说话，生活懒散，不注意个人卫生，饮食、睡眠尚可，一直在服用奥氮平10mg/晚。 既往病史不详，过敏史、月经史不详，吸食冰毒5年，传染病史、家族史不详。 体格检查体温36.7℃，脉搏70次/分，呼吸18次/分，血压110/72mmHg。神志清楚，体型中等，颈软，气管居中。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音。心率70次/分，律齐，无杂音。腹平软，无压痛、反跳痛。脊柱呈生理弯曲，四肢肌力、肌张力正常。左足拇指红肿，两侧指甲过度生长，扎破皮肤，破损处可见少量脓性分泌物，有明显触痛。病理反射未引出。 心电图示：心电图大致正常，胸片：未见明显异常，血常规: 白细胞10*109/L，中性粒细胞 82%，C反应蛋白20mg/L。 (二)方案制定 戒毒人员李某目前存在两方面问题：一、甲沟炎，二、精神障碍。甲沟炎治疗方案：头孢呋辛酯0.5g，口服 2次/日，局部每日清洗、消毒后用百多邦换药。精神障碍治疗方案：请江西省精神病院专家来所会诊，调整治疗方案。 （三）实施情况 用双氧水、生理盐水反复冲洗患处，碘伏消毒，用无菌手术剪修剪指甲，涂百多邦，无菌辅料包扎。口服头孢呋辛酯、换药5天后，左足拇指红肿明显减轻。复查血常规：6*109/L，中性粒细胞 62%，C反应蛋白6mg/L。停头孢呋辛酯，继续换药。二十天后红肿基本消退，无明显触痛。停止换药，嘱注意卫生，不能接触污水，勤修指甲。 请精神病院专家会诊。诊断为精神活性物质所致精神障碍，调整治疗方案为：阿立哌唑5mg 中午服用、奥氮平10mg晚服用。调整治疗方案后半月李某可与人进行简单交流，但行动仍缓慢，在他人督促下会洗漱、叠被。 9月、10月李某又因左足被踩再发甲沟炎2次，洗澡足部接触污水发作1次。期间按上述方法换药治疗，红肿有所消退，但始终不能痊愈，一直有痛感，改用黄纱条外敷。黄纱条外敷后疼痛有所减轻，但可见粉红色肉芽组织增生，再改用鱼石脂软膏外敷，红肿疼痛好转。 11月初，患者上楼左足不慎踢到台阶，疼痛难忍，来医务室就诊，可见左足拇指青紫，指甲完全翻起，甲床边缘较多肉芽组织增生，经评估必须拔甲。消毒包扎后送往外院治疗，外院医生在局麻下行拔甲术，同时修剪增生的肉芽组织，并用凡士林纱布包扎，防止伤口与纱布粘连。术后回所隔日用黄纱条换药，半月后痊愈。 患者因动作迟缓多次在队列行进中被其他戒毒人员踩踏而使病情反复发作。为何李某总是不能及时避让危险？医生与大队民警共同分析其中原因，李某自入所以来缄默寡言，动作迟缓、不敏捷，是因吸毒导致大脑受损引起了精神活性物质所致的精神障碍。精神活性物质所致精神障碍症状表现各异，抑郁、躁狂、焦虑及精神分裂症的各种症状如幻觉、妄想、思维奔逸、缄默、木僵等等都可出现。李某出现的症状以阴性症状为主，缄默不语，表情淡漠，行动迟缓，生活懒散，偶有幻听。要令她动作灵活能及时躲避危险，还需治疗她的精神症状，医生与民警共同商讨下一步治疗计划：一是加强对李某的监护，站队时站在最前排，加强个人卫生，洗漱安排同寝室戒毒人员陪护进行，防止接触污水。二是再次请省精神病院专家会诊，调整治疗方案，消除精神症状，恢复患者行动力。三是出现外伤及时诊治。四是进行健康教育，学会指甲护理。 9月下旬再次请精神病院专家会诊。调整治疗方案：阿立哌唑 10mg 中午、奥氮平10mg晚口服。两个月后基本能与人正常交流，行动较前灵活接近正常水平，会主动洗漱、叠被，并参加学习和康复劳动。患者诉吸毒以来常有幻听，酒后殴打母亲，是因“听到”母亲不断对其进行辱骂。现在幻听明显减少，偶尔能听到别人叫自己的名字，但又看不到这个人。能正确对待幻听。 （四）随访 拔甲后，每周对李某进行随访，患者精神状态良好，主动、被动接触正常，行动、反应较前灵活，双足未再受伤。随访半年未再出现甲沟炎复发。
【案例思考】
治疗疾病不能头痛医头脚痛医脚，应全面分析病情，找到疾病的根源，对症治疗的同时要注重诱发因素治疗。该患者甲沟炎反复发作，是因精神障碍致活动不敏捷，不能及时规避危险，导致足部经常受伤，生活懒散，不注意个人卫生。该案例在治疗甲沟炎的同时治疗精神疾病，恢复患者行动力，并指导患者掌握指甲的日常护理，告知患者注意个人卫生的重要性，提高对医生的依从性，最终才能达到良好的治疗效果。
