案例内容
【案例背景】
对感染艾滋病病毒的戒毒人员的治疗除抗病毒治疗外，主要是并发症的预防及治疗。本案例以治疗艾滋病病毒感染者戒毒人员甲某伴血小板减少的治疗方案为例，与大家一起探讨学习。
【案例基本情况】
（一）基本情况 甲某，现年49岁，初中文化程度，2015年8月因吸食毒品被公安局机关决定强制隔离戒毒2年，于同年8月送入我所执行，入所后确诊为HIV感染伴血小板减少，HIV感染病史8年。 （二）诊断 1. 症状病史：自述近一月来，有发热、牙龈出血、鼻腔出血、间断黑便、皮肤瘀斑，失眠、焦虑症状，HIV感染病史8年，丙型肝炎5年。 2. 体格检查： T37.6℃ P 89次/分 R 20次/分 BP 112/76mmHg 神志清楚，发育良好，营养一般，自主体位，步入病房主，问答切题，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、水肿，四肢皮肤可见紫癜，无肝掌、蜘蛛痣。耳后、乳突区、颈前、颈后、锁骨上窝、滑车、腋窝、全颌下、腹股沟区等浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，五官端正，双侧眼睑无水肿、下垂，结膜无充血，巩膜无黄染，眼球正常，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无血性、脓性分泌物，乳突区无压痛，听力粗试无障碍。鼻外形正常，鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛，无异常分泌物。口唇无发绀，口腔粘膜正常，无溃疡、出血。牙龈无肿胀，可见散在出血点，伸舌居中，舌质红，苔薄白，咽无充血，偏桃体无肿大，无脓性分泌物，咽反射存在，喉发音正常。颈软，颈静脉无充盈，颈动脉搏动正常，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未触及肿大。双侧胸廓对称，未见三凹征，无胸壁静脉曲张，无胸骨压痛，双侧乳头对称，无皮下握雪感，右上肺及左左肺叩诊轻度浊音，右下肺及左下肺叩诊呈清音，右上肺及左上肺呼吸音稍高，肺部听诊双肺呼吸音清，余肺未闻及干湿性啰音，双下肺语音传导正常。心前区无隆起，心尖搏动点位于左锁骨中线第五肋骨间，其搏动范围约2.5cm，心前区未触及震颤，无抬举感，心脏相对浊音界正常，心率94次/分，律齐，P2=A2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音，无奇脉及交替脉，毛细血管搏动征阴性。腹软，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及其蠕动波，腹部轻压痛，无反跳痛，未扪及肿块，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，叩诊呈鼓音，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，无叩击痛，无液波震颤及振水声，移动性浊音阴性，双肾区叩击痛（-），肠鸣音4次/分，无气过水声及血管杂音。肛门、外生殖器无异常，脊柱、四肢无畸性，未见杵状指（趾）。四肢肌力、肌张力正常，肱二头肌、肱三头肌、膝踺反射、跟腱反射、腹壁反射正常，Babinski征、Oppenheim征、Hoffmann征、Gordon征、Chaddock征等病理反射阴性，Kernig征阴性、Brudzinski征阴性。 3. 辅助检查： 4. 胸片：双胸廓无畸形，双肺未见病变。 5. 试验室检查： 6. 血常规：WBC6.52×109/L、NEUT%58.8、PLT56×109/L、RBC3.40×1012/L HGB100g/L MCV84.3fL、MCH27pg、MCH321g/L;生化全套：ALT85.9U/L、AST86U/L、TBIL9.2umol/L、DBIL2.9umol/L、IDBIL6.3umol/L、TP80.9g/L、ALB35.5g/L、GL045.4g/L、BUN3.0mmol/L、CREA55.1umol/L、UA282.9umol/L、CO2-CP25.9mmol/L、GLU4.7mmol/L、CHOL3.16mmol/L、TG0.67mmol/L、LDH152U/L、CK41.4U/L、CKMB12.6U/L、HBDH114.4U/L、CHE6810.5U/L、K5.18mmol/L、Na138.05mmol/L、C1101mmol/L、Ca2.53mmol/L、ADA107.9U/L、C3 180.245mg/dL、C4 14.213mg/dL、AMY29U/L、CRP85.055mg/dL，HIV检测结果阳性，CD4淋巴细胞值175个／微升，丙肝抗体（＋）。 7. 腹部超声提示：肝弥漫性病变。心电图正常。 （三）初步诊断 HIV感染 丙型肝炎 血小板减少性紫癜 轻度贫血 肝弥漫性病变 肝功能异常 毒品戒断稽延症状 （四）初步治疗方案 1. 抗病毒治疗。 拉米夫定片300毫克 一日一次 口服 富马酸替诺福韦二呋吡酯片300毫克一日一次 口服 依非韦仑片600毫克 一日一次 口服。 2. 止血改善贫血治疗。 咖啡酸片0.3克 一日三次 口服 益血生胶囊 4粒 一日三次 口服 硫酸亚铁片0.3克 一日一次 口服 3. 保肝治疗。 复方甘草酸酐片 4片 一日三次 口服 肝水解肽注射剂100毫克 静脉滴注 一日一次。 4. 毒品戒断稽延症状治疗。 解郁丸 4克一日三次 5. 对症治疗。 奥美拉唑注射剂 40毫克 静脉滴注 一日一次（疗程15天） 维生素C注射液 2克 静脉滴注 一日一次（疗程7天） 6. 一个月后复查血常规、肝功能，六个月复查CD4淋巴细胞、胸片、腹部超声一次。 一个月后复查结果： 发热、间断黑便症状消失，牙龈出血、鼻腔出血、皮肤瘀斑症状明显好转。 实验室检查： 血常规：WBC3.52×109/L、NEUT%36.8、PLT76×109/L、RBC4.40×1012/L HGB130g/L MCV84.3fL、MCH27pg、MCH321g/L;生化全套：ALT35.9U/L、AST36U/L、TBIL9.2umol/L、DBIL2.9umol/L、IDBIL6.3umol/L、TP80.9g/L、ALB35.5g/L、GL045.4g/L、BUN3.0mmol/L、CREA55.1umol/L、UA282.9umol/L、CO2-CP25.9mmol/L、GLU4.7mmol/L、CHOL3.16mmol/L、TG0.67mmol/L、LDH152U/L、CK41.4U/L、CKMB12.6U/L、HBDH114.4U/L、CHE6810.5U/L、K5.18mmol/L、Na138.05mmol/L、C1101mmol/L、Ca2.53mmol/L、ADA107.9U/L、C3 180.245mg/dL、C4 14.213mg/dL、AMY29U/L、CRP85.055mg/dL， （五）调整治疗方案 1. 抗病毒治疗。 拉米夫定片300毫克 一日一次 口服 富马酸替诺福韦二呋吡酯片300毫克一日一次 口服 依非韦仑片600毫克 一日一次 口服。 2. 止血治疗。 咖啡酸片0.3克 一日三次 口服 益血生胶囊 4粒 一日三次 口服 3. 保肝治疗。 复方甘草酸酐片 4片 一日三次 口服 4. 一个月后复查血常规，六个月复查CD4淋巴细胞、胸片、腹部超声、肝肾功能一次。 两个月后复查结果： 牙龈出血、鼻腔出血、皮肤紫癜症状消失。 实验室检查： 血常规：WBC3.03×109/L、NEUT%30.8、PLT110×109/L、RBC5.40×1012/L HGB132g/L MCV84.3fL、MCH27pg、MCH321g/L; （六）评估治疗效果 经治疗后，症状消失，血小板指数恢复正常，轻度贫血纠正，肝功能恢复正常，继续坚持抗病毒保肝治疗。 （七）巩固治疗方案 1. 抗病毒治疗。 拉米夫定片300毫克 一日一次 口服 富马酸替诺福韦二呋吡酯片300毫克一日一次 口服 依非韦仑片600毫克 一日一次 口服。 2. 保肝治疗。 复方甘草酸酐片 4片 一日三次 口服 3. 六个月复查CD4淋巴细胞、胸片、腹部超声、肝肾功能一次。 （八）综合治疗效果 经多次调整治疗方案出现好转后继续巩固治疗，患者并发症状消失，血小板指数恢复正常，轻度贫血纠正，肝功能指标恢复正常，CD4淋巴细胞指数上升明显，后期继续维持抗病毒保肝治疗。
【案例思考】
HIV病毒感染者甲某，同时患有丙型肝炎，肝功能受损，并发较危险的血小板减少性紫癜，胃肠粘膜出血。治疗此类病例，要理清治疗思路，主要包括以下方面： （一）基础性治疗 1. 抗病毒治疗，控制HIV感染及丙型肝炎病情进展。 2. 纠正肝功能受损，并长期服用保肝药物预防延缓肝脏并发症的发生。 （二）治疗较危险的血小板减少性紫癜，胃肠粘膜出血。 1. 止血治疗。 2. 纠正血小板减少、贫血。 3. 对症支持治疗。 通过以上方法治疗，血小板减少性紫癜的纠正比较成功，但抗HIV病毒、保肝治疗需要长期坚持。 （三）按照国家免费抗病毒药物的规范规律治疗，能提高HIV感染者患者自身免疫力，能有效控制和缓解患者出现的并发症。在规范规律抗病毒治疗的基础上对症治疗患者出现的机会性感染，才会取得较好的治疗效果。
