案例内容
【案情简介】
2019年4月26日，瞿某某（男，63岁）因从脚手架上跌落受伤，致腰1椎体压缩性骨折，胸12、腰1椎体棘突骨折，脊髓损伤、大小便功能障碍等。为解决赔偿问题，法院委托我所对瞿某某的伤残等级进行法医学鉴定。
【鉴定过程】
（一）病历摘要 1.2019年4月26日至6月10日住院病历 入院时情况：患者因“外伤致腰部疼痛活动受限3小时”入院。入院查体：腰椎生理弧度尚存，未见明显畸形，腰肌紧张，T11-L2椎体棘突及两侧压痛（+），叩击痛（+），腰部活动受限，双下肢大腿近端酸胀疼痛，双下肢皮肤感觉减弱，肌力III+级，双膝腱反射、跟腱反射尚存在，病理反射未引出。CT示：1.双侧额叶条点状高密度影，考虑蛛网膜下腔出血可能，不除外脑挫裂伤；2.肺气肿；3.腰1椎体压缩性骨折，胸12、腰1棘突骨折。 住院经过：患者入院后完善相关检查，MR：T11、12附件信号异常，请结合CT检查除外骨折；胸背部皮下软组织肿胀。L1椎体压缩性骨折。腰背部皮下软组织肿胀，局部血肿形成。腰1椎体压缩严重，骨片突入椎管，双下肢肌力下降，马鞍区麻木，大小便不能，考虑存在脊髓损伤，于2019年04月27日行腰1椎体骨折切开复位椎弓根螺钉内固定术。术后经治疗患者腰痛逐渐缓解，双下肢肌肉力量逐渐恢复正常，活动较前好转，马鞍区麻木较前减轻，大便无力，小便无法解出。 出院诊断：1.腰1椎体压缩性骨折2.胸12、腰1椎体棘突骨折3.脊髓损伤4.蛛网膜下腔出血。 2.2019年6月24日至7月5日住院病历 入院时情况：主诉：排尿困难2个月。查体：导尿管一根，在位畅。 住院治疗过程：患者入院后查体CT：膀胱壁弥漫性增厚，置管术后；胸腰椎内固定术后改变。行尿流动力学检查提示膀胱逼尿肌无力。患者目前考虑神经源性膀胱，于07-02行B超引导下耻骨上膀胱穿刺造瘘术，膀胱造瘘管引流尿液清。 出院诊断：神经源性膀胱；尿潴留。 3.2020年10月30日尿动力学评价 测试过程中膀胱顺应性好，未见逼尿肌无抑制性收缩，膀胱初始感觉199ml，最大膀胱容量420ml，最大逼尿肌压力89cmH2O，嘱患者排尿无尿液排出。目前诊断：膀胱出口梗阻，原因待进一步明确。 4. 2020年10月30日彩色超声 超声所见：排尿后探测：膀胱内见导尿管回声，膀胱内残余尿约81.6ml。超声提示：残余尿约81.6ml，结合临床。 5.2020年11月10日下消化道动力检查 1.肛管静息压降低2.肛管最大收缩压降低3.排便弛缓反射异常4.肛管舒张压降低5.直肠初始阈值上升6.直肠排便感觉阈值上升7.直肠排便压降低。 （二）法医学检验 1.检验方法 依照《法医临床检验规范》（SF/ZJD0103003-2011）、《法医临床影像学检验实施规范》（SF/ZJD0103006-2014）对被鉴定人进行法医学检验。 2.体格检查 神清，精神可，自行步入检查室，对答切题，查体合作。脊柱生理弯曲存在，腰背部压痛（+），腰背部见一条状疤痕，长20.0cm，愈合良好，腰部活动轻度受限；耻骨上膀胱造瘘导尿管在位，双下肢肌力5级，肌张力正常，病理反射未引出。专科查体：肛门指诊：肛门外观平整，肛门括约肌张力降低，直肠内无粪便。 3.阅片所见： 1、审阅2019年04月26日X片及CT片示：L1椎体压缩粉碎性骨折，椎体明显变扁，椎体前缘见碎骨片影，椎体内见多条骨折线，骨折线累及椎体前、中柱，达椎体后缘，椎体后缘碎骨块向后突入椎管。T12及L1棘突骨折。 2、审阅2019年04月26日MRI片示：L1椎体压缩粉碎性骨折，椎体明显变扁，椎体内见T1WI低信号、T2WI脂肪抑制后高信号，椎体后缘见骨块突入椎管，椎管骨性占位，椎管变窄。 3、审阅2020年05月13日X片示：L1椎体压缩粉碎性骨折内固定术后，内固定在位，椎体高度较前恢复。 4、审阅2020年05月18日X片示：L1椎体压缩粉碎性骨折取出内固定术后复查，椎体高度较前恢复。
【分析说明】
根据送检的鉴定资料记载，被鉴定人瞿某某于2019年04月26日因从脚手架上跌落受伤，伤后即出现腰肌紧张，T11-L2椎体棘突及两侧压痛（+），叩击痛（+），腰部活动受限，双下肢大腿近端酸胀疼痛，双下肢皮肤感觉减弱，马鞍区麻木，大小便不能等症状，摄MR提示：T11、12附件信号异常，胸背部皮下软组织肿胀，L1椎体压缩性骨折，腰背部皮下软组织肿胀，局部血肿形成，腰1椎体压缩严重，骨片突入椎管。经医院诊断为腰1椎体压缩性骨折，胸12、腰1椎体棘突骨折，脊髓损伤，蛛网膜下腔出血。伤后入院行“腰1椎体骨折切开复位椎弓根螺钉内固定术”等治疗，术后经治疗患者仍大便无力、小便无法解出，于2019年06月24日再次入院治疗，经医院诊断为神经源性膀胱，尿潴留，行“B超引导下耻骨上膀胱穿刺造瘘术”等治疗。现伤后已一年六个月余，内固定已取出，临床体征基本稳定，遗留排尿、排便功能障碍。2020年10月30日尿动力学评价提示：测试过程中未见逼尿肌无抑制性收缩，膀胱初始感觉199ml，最大膀胱容量420ml，最大逼尿肌压力89cmH2O，嘱患者排尿无尿液排出。2020年10月30日彩色超声提示：膀胱内见导尿管回声，膀胱内残余尿约81.6ml。2020年11月10日下消化道动力检查提示：肛管静息压降低，肛管最大收缩压降低，排便弛缓反射异常，肛管舒张压降低，直肠初始阈值上升，直肠排便感觉阈值上升，直肠排便压降低。 根据病历资料记载、体格检查及阅片所见，被鉴定人瞿某某脊柱损伤致L1椎体压缩粉碎性骨折，椎体明显变扁，椎体内见多条骨折线，骨折线锐利，椎体内见T1WI低信号、T2WI脂肪抑制后高信号，骨折线累及椎体前、中柱，达椎体后缘，碎骨块向后移位突入椎管内，椎管内见骨块占位受压，导致脊髓损伤，入院行多次手术治疗后目前遗留排尿、排便功能障碍，膀胱造瘘在位，结合尿流动力学检查、残余尿B超检查结果等，被鉴定人瞿某某排尿困难，膀胱内残余尿81.6ml，符合重度排尿功能障碍；另被鉴定人瞿某某大便无力、不畅，结合下消化道动力检查、肛门指诊检查结果，其肛管静息压降低，肛管最大收缩压降低，排便弛缓反射异常，肛管舒张压降低，直肠初始阈值上升，直肠排便感觉阈值上升，直肠排便压降低，肛门括约肌张力降低等，存在排便功能障碍，但未达重度排便功能障碍。依据《人体损伤致残程度分级》第5.5.1.10款、第5.9.6.1款之规定，被鉴定人瞿某某排便伴排尿功能障碍，其中排尿功能障碍达重度应评定为人体损伤五级伤残；L1椎体压缩粉碎性骨折，椎管内骨性占位应评定为人体损伤九级伤残。
【鉴定意见】
被鉴定人瞿某某因故受伤，遗留排便伴排尿功能障碍（其中排尿功能障碍达重度)、腰1椎体压缩粉碎性骨折并椎管内骨性占位等，分别构成人体损伤五级、九级伤残。
