案例内容
【案情简介】
2017年3月X日吴某（女）买水果时，与卖水果的因找钱的事情发生争吵。章某路过时帮卖水果的说话引起吴某不满。 2017年3月XX日上午9点半左右，吴某及其丈夫李某在某区某巷菜场看见章某。李某与章某发生拉扯，李某掐章某脖子。分开后，章某走二十米左右，被人看见流口水，走路摇晃，后被120送往医院治疗，诊断为右侧基底节区脑出血。现为人身损害赔偿纠纷，委托连云港正达司法鉴定中心对章某的伤残等级及其脑出血与本次事件的因果关系进行法医临床鉴定。
【鉴定过程】
（-）病历摘要 某市医院门诊病历记载示：2017-03-06 10：50昏迷40分钟。约40分钟前因情绪激动后突发倒地，呕吐2-3次，胃内容物，小便失禁，意识不清。查体：深昏迷，BP 189/123mmHg。 2017-03-06至2017-05-19某市医院出院记录记载：因“突发头痛伴渐进式意识不清两小时”入院。患者于两小时前与他人发生争执，继而出现头痛，左侧肢体无力，无法站立，并出现恶心呕吐，呕吐数次，为胃内容物，后患者渐意识不清，患者发病后被人急送入院。急诊予以查体及CT检查后，诊断为脑出血、高血压。入院后予全麻下行脑内血肿穿刺引流术+脑室钻孔引流术+气管切开术，术后予脱水、止血、营养神经、能量支持等对症治疗。出院时患者病情稳定，查体：血压130/75mmHg，嗜睡，GCS评分E3V1M5，理解力、记忆力、定向力检查配合差。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，四肢肌张力正常，左侧肢体无自主活动，肌力检查无法配合，全身浅感觉减弱，深感觉检查无法配合，腹壁反射消失，膝腱反射正常，巴氏征阴性等。出院诊断：基底节出血（右侧），高血压Ⅲ。 2017-05-19至2017-09-28某市医院出院记录记载：因“脑出血术后两月余”入院。入院后完善相关检查，诊断明确，予营养神经对症治疗。出院时嗜睡，四肢肌张力减退，右侧肢体肌力3级，左侧肢体肌力1级等。出院诊断：脑内出血后遗症，高血压Ⅲ。 2017-12-18至2017-12-31某市医院出院记录记载：因“头痛头晕伴肢体乏力九月余”入院。查体：神志清，GCS评分12分，查体无法配合，精神状况、理解力异常，双侧瞳孔对光反射灵敏。颈强4横指，四肢肌力查体不配合。巴氏征右侧阳性。入院后予营养神经对症治疗。出院时患者无发热，间断咳嗽，大小便不能自理。查体：意识模糊，查体无法配合，精神状况、理解力异常，颈强4横指，四肢肌力查体不配合。巴氏征右侧阳性等。 法医学人体损伤程度鉴定书记载示：据案情介绍，伤者2017年3月6日外伤无头部直接外伤史，CT检查无头皮血肿、颅骨骨折、脑挫伤、硬膜外出血等外伤改变，结合伤者有高血压Ⅲ级病史，伤后症状体征、颅内出血的量及部位，分析认为符合高血压性脑出血，依据《人体损伤程度鉴定标准》第4.3.3）之规定，不宜评定损伤程度；运动、情绪激动等可导致血压急剧升高，诱发高血压性脑出血。 （二）法医学检验 1. 鉴定方法 《法医临床检验规范》 2. 体格检查 被鉴定人章某神志尚清，躺在病床上，无言语，能听懂指令，能发出“哎呀、啊”音。 家人诉：小便直接解了，用尿不湿，大便要用开塞露；说话不清，不认识人等。 头颅无畸形，无面瘫征。颈软，尿不湿在位，右侧上肢肌力5级，右下肢肌力5-级，左上肢肌力0-1级，左下肢肌力0-1级，左上肢肌张力增高，余肢体肌张力尚可，双侧巴氏征阴性。 3.法医阅片 2017-03-06，CT片示：右侧外囊出血，破入脑室及右侧蛛网膜下腔。 2017-03-06，CT片示：右侧颅脑钻孔引流术后。 2017-04-26，CT片示：右侧外囊区见斑片状高密度影，周围见片状低密度影，右侧侧脑室轻度受压。 2017-12-18，CT片示：右侧外囊区见大片状低密度影。
【分析说明】
（一）基本伤情 被鉴定人章某于2017年3月6日因纠纷发生争执，继而出现头痛、左侧肢体无力、无法站立，并出现恶心呕吐等。阅伤后片显示右侧外囊出血，破入脑室及右侧蛛网膜下腔。行脑内血肿穿刺引流术、脑室钻孔引流术、气管切开术。故右侧基底节区脑出血诊断明确。结合既往病史、相关检查，诊断为高血压病Ⅲ级。 大脑基底节区出血、梗塞等，主要会出现三偏症（对侧同向偏盲、偏身感觉障碍、对侧肢体偏瘫）。被鉴定人章某右侧基底节区脑出血，行手术治疗，近期复查片见右侧基底节区大片状低密度影，证实存在颅脑的器质性损伤改变，存在引起左侧肢体偏瘫的病理基础。目前被鉴定人章某左侧肢体偏瘫（左上肢肌力0-1级，左下肢肌力0-1级），依据《人体损伤致残程度分级》5.2.1.3）条之规定，构成人体损伤二级伤残。 （二）因果关系 脑出血是高血压病最严重的并发症之一，高血压病常导致脑底的小动脉发生病理性变化，突出的表现是在这些小动脉的管壁上发生玻璃样或纤维样变性和局灶性出血、缺血和坏死，削弱了血管壁的强度，出现局限性的扩张，并可形成微小动脉瘤。因情绪激动、过度脑力与体力劳动或其他因素引起血压剧烈升高，导致已病变的脑血管破裂出血所致。其中豆纹动脉破裂最为多见，其他依次为丘脑穿通动脉、丘脑膝状动脉和脉络丛后内动脉等。 被鉴定人章某在2017年3月6日事件中无头部直接外伤史，CT检查无头皮血肿、颅骨骨折、脑挫伤、硬膜外出血等外伤改变，结合被鉴定人章某有高血压病Ⅲ级，伤后症状、体征、颅内出血的量及部分，符合高血压性脑出血。 被鉴定人章某的脑出血与外伤（争执、拉扯、掐脖子）在时间上密切。外伤、情绪激动等可导致血压急剧升高，诱发高血压性脑出血。外伤或情绪激动与脑出血之间系间接因果关系，考虑外伤为脑出血的诱发因素。
【鉴定意见】
1.被鉴定人章某脑出血，目前遗留左侧肢体偏瘫，构成人体损伤二级伤残。 2.外伤或情绪激动与脑出血之间系间接因果关系，外伤为脑出血的诱发因素。
