案例内容
【案例背景】
惊恐障碍（panic disorder，PD）又称急性焦虑发作，是指反复出现不可预期的惊恐发作的一种焦虑障碍。惊恐发作的临床特点是反复突然出现强烈的害怕、恐惧或不适，可有濒死感或失控感；发作时伴有明显的心血管和呼吸系统症状，如心悸、呼吸困难、窒息感等。精神活性物质如酒、苯丙胺、可卡因的滥用及戒断可导致惊恐发作。惊恐发作是一种常见的焦虑性障碍,但误诊率非常高，常被误诊为癫痫、心脏病发作、高血压危象等躯体疾病而反复急诊就医、反复检查。本案例除了有惊恐发作外还共病高血压，惊恐发作患者交感神经兴奋性增高，儿茶酚胺释放增加易导致冠脉痉挛，当患者合并心血管疾病时易诱发或加重心绞痛，甚至可能导致心源性猝死；另外，惊恐发作也是高血压、冠心病恶化的因素，这给戒毒场所医疗安全及管理安全带来隐患。
【案例基本情况】
一、基本病情 陈某，男，36岁，2021年8月27日因吸食甲基苯丙胺被强戒两年，2021年10月14日从公安强戒所转所继续强戒。陈某于2010年4月份开始吸食毒品，注射过传统毒品海洛因，也吸食过新型毒品冰毒、麻古，曾在湖南、浙江等地多次被强戒。2021年11月24日10：00左右，陈某突然出现心悸，胸闷，四肢、口角麻木，紧接出现呼吸急促，并随之晕倒在地，出现四肢僵硬，不能动弹，伴有全身颤抖，出汗。急诊送所外医联体医院检查治疗，医院以心脏病急性发作收治，入院检查颅脑CT、心电图、脑电图、心脏彩超、腹部彩超、甲亢五项都未见异常，出院诊断：癫痫待排查？癔症发作？低血糖？追溯病史，有多次发作病史，每次发作10分钟左右自行缓解，母亲也有类似发作史。每次发作都以心脏病发作急诊到医院检查治疗，但反复多次检查没有异常。此后陈某在一个月之内反复发作了7次。入所时体检血压182/120mmhg,心率110次/分，精神科检查回答问题，思路清晰，智力水平正常，无幻觉妄想等精神症状。 抑郁自评量（SDS）64分，焦虑自评量表（SAS）54分。 二、诊断分析 诊断：高血压三级（极高危组）、惊恐发作 诊断依据： 1.入所时体检血压182/120mmhg,心率110次/分； 2.1个月内存在多次惊恐发作，首次发作后因害怕再次发作而产生持续性焦虑1个月； 3.惊恐发作不局限于任何特定的情境或某一类环境，具有不可预测性； 4.惊恐发作时除了强烈的恐惧、焦虑外，有明显的自主神经症状如心悸、胸痛、哽咽感、头昏、出汗、发冷发热等，以及非真实感（人格解体或现实解体）、濒死感、失控感等； 5.惊恐发作突然开始，迅速达到高峰； 6.发作间隙期除害怕再次发作外无明显焦虑症状； 7.反复多次到医院检查未发现器质性疾病。 鉴别诊断： 1.与精神病相鉴別:根据病与非病的三原则,陈某主客观世界统一,精神活动内在协调一致,个性相对稳定,自知力完整,无幻觉、妄想等精神病的症状,有主动求医行为,排除精神病。 2.与抑郁症相鉴别:陈某有表现出情绪低落等症状,但这些症状是在惊恐发作后产生的,是伴随的而不是主要症状,因此可以排除抑郁症。 3.与恐惧症相鉴别:恐惧性神经症的特点是对不应感到恐惧的对象和场景感到恐惧,恐惧对象是真实的、特定的。陈某是在没有任何客观危险的环境中,突然出现强烈的恐惧,因此可以排除恐惧性神经症。 4.与心脏病、甲亢、癫痫相鉴别:陈某虽然自诉心悸、胸闷气短等症状,但症状可自行迅速缓解,医院检查报告正常,排除心脏病、甲亢和癫痫。 三、治疗方案 （一）治疗原则 1.积极控制血压。 2.综合治疗：联合药物治疗和心理治疗，预防惊恐发作。 3.长期治疗：包括急性期治疗，通常持续 12 周；维持期治疗，通常维持 1 年。 4.个体化治疗：根据患者的疗效和耐受性，调整药物剂量。 四、实施方案 1.劳逸结合，保持足够而良好的睡眠，避免和消除紧张情绪，督促加强体育锻炼(如五禽戏和打太极拳)。 2.减少钠盐摄入，限制购买方便面、卤豆干等高盐小货。 3.戒烟。 4.药物治疗：抗高血压药物苯磺酸氨氯地平片5mg、马来酸依那普利片5mg、酒石酸美托洛尔片25mg口服，一日两次。精神科药物帕罗西汀片，小剂量开始、缓慢加量，起始剂量10mg/日，早上顿服，此后每周加量10mg/日，直至到有效治疗量40mg/日后维持治疗。 五、实施效果 通过积极的抗高血压药物和精神药物治疗，患者服药两周后血压一直控制在135/85mmhg左右，惊恐发作服药两周后发作次数减少，四周后惊恐发作终止，收到了良好的效果。
【案例思考】
该患者反复外出检查，反复被误诊误治，究其原因是戒毒场所医生对精神科相关知识了解不够，没有进行精神心理方面的检查，造成误诊误治。所以应加强场所医务人员精神科相关知识培训。对临床急性发病并伴有明显易焦虑者，各项检查没有异常的应当考虑到惊恐发作的可能性，及时请精神科医师会诊，确诊后积极给以精神药物（帕罗西汀）治疗，可以收到良好的治疗效果，同时可以避免过多不必要的检查冶疗。透视本例诊治的经验教训，对戒毒场所医生有参考、借鉴之用，通过加强戒毒场所医务人员精神科相关知识培训，可以提高对精神心理疾病的识别率。
