案例内容
【案例背景】
白血病（leukemia）是一组异质性恶性克隆性疾病，系造血干细胞/祖细胞突变引起的造血系统恶性肿瘤，其主要表现为异常血细胞（即白血病细胞）在骨髓及其他造血组织中失控地增生，浸润各种组织，而正常造血功能受到抑制，正常血细胞生成减少，产生相应的临床表现，周围血细胞有质和量的变化。在临床上可根据病程缓急以及细胞分化程度可将白血病分为：（1）急性白血病（acute leukemia）：病情发展迅速，骨髓及外周血中以异常的原始及幼稚细胞为主，一般要超过20%；（2）慢性白血病（chronic leukemia）：病程较缓慢，骨髓及外周血中以异常的较成熟细胞为主，其次为幼稚细胞，原始细胞常不超过10%～15%。 本案例中的戒毒人员熊某有多年胃十二指肠溃疡病史，临床上反复出现腹痛、消化道出血等症状，经护胃、止血等治疗症状得以缓解，本次发病仍以消化道出血为主要临床表现，血常规化验结果白细胞升高，经骨髓穿刺确诊为急性白血病。这是一例隐藏在消化道溃疡出血背后的恶性肿瘤的诊疗案例。
【案例基本情况】
戒毒人员熊某，男，33岁，吸食冰毒、麻古6年，吸食毒品无规律，有钱时一周内每天都吸食，无钱时一周内可以不吸食一次，每次吸食量大约0.5g。有2次强制隔离戒毒经历。在入所体检中，熊某各项指标均无明显异常，有多年的胃病史，无手术史，无药物和食物过敏史，其家族无肿瘤及特殊病史，两系三代以内无精神障碍史。3年前通过胃镜检查出胃十二指肠溃疡，曾有多次消化道出血住院输液治疗经历，一直间断性口服奥美拉唑肠溶胶囊、阿莫西林胶囊、甲硝唑片等药物，无高血压、心脏病等病史。入所后生理脱毒、身体康复均佳。 熊某于2021年1月2日就诊，自述3天前无诱因出现上腹部疼痛，疼痛呈钝痛阵发性发作，疼痛时发作无规律，也不是呈饥饿性或夜间性疼痛，以上腹部胀痛为主，未向其他部位放射牵拉性疼痛，感到恶心、反酸，但未呕吐，1日晚解黑便一次，质软，大便量较少，无里急后重感，1日晚起有低热，无畏寒，无心悸胸闷、咳嗽咳痰，无尿频、尿痛及肉眼血尿，近一周纳差。 戒毒医疗中心医护人员对熊某进行体格检查，T:37.5℃，P:92次/分，R:23次/分，BP:115/65mmHg。面色稍苍白，表情较痛苦，步入病房，神志清晰，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，结膜无充血，巩膜不黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，咽后壁无红肿，扁桃体不肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心浊音界无扩大，心率92次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音；腹部平软，剑突下压痛（+），无反跳痛，肝、脾肋下未触及，肠鸣音亢进，每分钟7—8次，双肾区无叩击痛，四肢关节活动正常，双下肢无水肿，生理反射正常存在，病理反射未引出。 为进一步明确病情，首先完善基本辅助检查。X线：胸部、腹部平片均未发现明显异常；腹部B超示：轻度脂肪肝，其余未发现异常；化验血常规示：白细胞25.1*109 骨髓穿刺检查检测情况。 骨髓特征：骨髓小粒可见，制片厚，染色佳，有核细胞量显著增多；涂片白血病原幼细胞明显增高，约64.5%，该细胞轻度大小不一，胞浆量中等，部分细胞浆内可见小紫红色颗粒，奥氏小体可见，核仁易见；粒系后期细胞易见，部分细胞核浆发育不平衡；红、巨两系细胞生成受抑制。 血片特征：分类以原幼细胞为主，血小板较少见，成熟红细胞大小不一。 形态学意见：急性白血病骨骼象，根据形态学及POX染色，首先考虑AML-M2(急性粒细胞白细胞部分分化型)。 最后，社会医院根据熊某病情，出具了《病情证明书》及《病重通知书》，并建议患者转入上级专科医院住院进一步治疗。由于熊某所患疾病符合所外就医的条件，为更好地让熊某疾病得到治疗，我所及时为其办理了所外就医。
【案例思考】
一是跳出惯性思维的框架。在对戒毒人员疾病进行诊断时，应该随时保持警觉，不要被习惯性思维束缚住，不要被别人的诊断所迷惑，不要只停留在患者的既往病史，对于任何一个病例，都一定要认真思考，多问几个为什么，多想想还有没有其他可能的病因。要切记疾病的演变是一个动态过程，一定要注意其不同时期的不同表现，全面考虑，综合判断。 二是时刻保持高度的责任感。唐代医学家孙思邈曾说过，“胆欲大而心欲小，智欲圆而行欲方”。对于我们医生来说，必须要时刻保持“如临深渊、如履薄冰”的责任感和警惕性。医生在工作中时刻面对的是鲜活的生命，稍有不慎、不周就可能会给患者带来痛苦，甚至是生命危险，或者是经济上造成严重的负担，而且这种不良的后果往往也是不可逆的、无法弥补的。本案例中，正是戒毒医疗中心医护人员对生命心怀敬畏，以高度的责任感，仔细而周密地研究患者病情，才能及时发现熊某隐藏在消化道出血背后的异常，并及时采取远程会诊，进一步明确需要检查确诊，最终确诊熊某患有白血病，为熊某赢得了治疗时机。 三是紧密依靠社会医院的优质医疗资源。自“应收尽收、依法收戒”政策实施以来，身患疾病的戒毒人员明显增多，且不少疾病具有潜藏深、发病急、难预测、难把握等特点，这对戒毒场所的医疗工作水平、应急处置能力和对社会医院的协调提出了更高要求。我们要通过医联体、专科联盟开展交流合作，利用互联网远程会诊等手段，有效弥补场所医务人员的不够、经验技术不足的短板，提高场所医疗保障能力水平，最大程度保证戒毒人员得到高效及时诊治。
