案例内容
【案情简介】
2017年8月10日，蒋某在交通事故中受伤。因案件处理需要，当地公安机关委托苏州同济司法鉴定所对蒋某的左额颞部硬膜下血肿与2017年8月10日交通事故之间的因果关系、伤残程度及误工、营养、护理期及护理人数进行法医学鉴定。
【鉴定过程】
（一）病历摘要 1、2017年8月10日-2017年8月26日XX医院出院记录、手术记录及病理诊断报告单摘录： 主诉：患者因“车祸外伤致腹部疼痛9小时”入院。查体：左侧颌面部软组织挫伤，左侧胸廓轻微压痛，双肺听诊呼吸音粗。腹部略膨隆，上腹部有压痛，左上腹重，伴反跳痛及肌紧张，移动性浊音（+），肠鸣音稍弱。CT：左侧颌面部皮下血肿，左侧5、7肋骨折，两侧少量胸腔积液，脾破裂，腹腔积液（血）。入院后急诊行“脾切除术+腹腔引流术”，术中见脾脏中部膈面断裂，周围血块凝结，有活动性出血，术后予抗炎抑酸补液对症治疗。病理诊断报告单记载：“脾脏表面被膜多处破损，袋内见血凝块，切开脾脏内见出血。病理诊断：脾破裂、出血”。2017-08-26复查血常规+C反应蛋白：血小板计数，1113×10^9/L。出院诊断：腹部闭合伤，脾破裂，闭合性胸外伤，左侧肋骨骨折，胸腔积液，左面部软组织挫伤。出院嘱：继续口服抗凝药物。 2、2017年9月4日某医院门诊病历摘录： 主诉：车祸外伤后1个月，头晕头痛2天。2天前感头晕、头痛，无外伤史，并感恶心呕吐数次，伴腹胀不适，近2日无排便，今日至九龙医院查血常规，WBC16×109/L，PLT600×109/L。病程中一直服用阿司匹林抗血小板治疗。头颅CT：左额脑挫伤，左额颞硬膜下血肿。处理：收住入院。 3、2017年9月4日-2017年9月14日XX附属第一医院出院小结摘录： 主诉：患者因“脾切除术后20余天，头痛2日余”入院。患者20多天前因车祸导致脾破裂、左侧肋骨骨折，当时送至苏州九龙医院行脾切除术，术后口服华法林、阿司匹林片，2日前夜间患者无明显诱因突感头晕、头痛，逐渐加重，伴恶心呕吐症状，呕吐物为胃内容物，至当地卫生院测血压示血压正常。今日感觉头痛剧烈难以忍受，行头颅CT检查：左侧额叶脑挫裂伤可能，左侧额颞部硬膜下血肿，左侧额部硬膜下积液。查体：GCS12分。血常规：白细胞计数17.4×10E9/L，血小板计数523×10E9/L。予以止血、降压、脱水、营养神经、抗感染等对症治疗。2017-09-13，血常规：白细胞计数13.91×10E9/L，血小板计数433×10E9/L。予以办理出院，院外继续监测血凝、血常规、头颅CT等指标，评估病情进展，口服用药巩固治疗。出院诊断：左额颞部硬膜下血肿，左额部硬膜下积液，脾切除术后，T8/9椎体右侧结节，继发性血小板增多症。 （二）法医学检验 1、检验方法及工具 方法：按照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）及《法医临床影像学检验实施规范》（SF/Z JD0103006-2014）对被鉴定人进行检验。 工具：相机、不干胶比例尺、钢卷尺等。 2、体格检查 自诉：头痛，头晕；第一次出院后至第二次入院前一直口服抗凝药（住院期间配的药），阿司匹林一天一次，每次一粒，华法林一天两次，每次一粒。 被鉴定人蒋某步行入室，神清，精神可，对答切题，检查合作。呼吸平稳，口唇无紫绀。颅神经检查未及明显异常。胸廓对称，无明显压痛。腹平软，压痛、反跳痛（-）。腹中线处见纵行手术瘢痕一处，长度为11.5cm。四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。 嘱其行精神医学司法鉴定（拒）。 3、阅片记录 ⑴XX医院2017年8月10日CT片（片号5101389）五张示左额部头皮血肿，颅内未见明显异常，左侧第5、7肋骨骨折，腹腔积液。 ⑵XX附属第一医院2017年9月4日CT片（片号00290052）一张示左额颞部见新月形高、低混杂密度影，左侧侧脑室受压，中线右偏。 ⑶XX附属第一医院2017年9月26日CT片（片号00302230）一张示左额颞硬膜下血肿较前吸收。
【分析说明】
经对委托方提供的病历、影像学资料等进行文证审查，结合苏州同济司法鉴定所鉴定人检验所见，分析如下： 1、关于左额颞部硬膜下血肿与2017年8月10日交通事故之间的因果关系 被鉴定人蒋某于2017年8月10日因车祸致伤，伤后临床查体见“左侧颌面部软组织挫伤，腹部略膨隆，上腹部有压痛，左上腹重，伴反跳痛及肌紧张，移动性浊音阳性，肠鸣音稍弱”等。临床摄片示其左颌面部皮下血肿，左侧5、7肋骨折，两侧少量胸腔积液，脾破裂，腹腔积液（血），急诊行“脾切除术+腹腔引流术”等治疗，术中见脾脏中部膈面断裂，周围血块凝结，有活动性出血，术后对症治疗。病理诊断：脾破裂、出血，出院诊断为“脾破裂，左侧肋骨骨折，胸腔积液，左面部软组织挫伤”。 2017年9月4日因“脾切除术后20余天，头痛2日余”再次入院，头颅CT检查：左侧额叶脑挫裂伤可能，左侧额颞部硬膜下血肿，左侧额部硬膜下积液，予以止血、降压、脱水、营养神经、抗感染等对症治疗，诊断为“左额颞部硬膜下血肿，左额部硬膜下积液，脾切除术后，继发性血小板增多症”等。 正常情况下血小板和红细胞等血液细胞在脾脏破坏，在脾脏切除后由于脾脏功能受损，出现血细胞破坏不足，导致红细胞以及血小板等成分增多，血液呈高凝状态，需要进行抗凝治疗。目前常用的抗凝血药主要包括：非肠道用药抗凝血剂（如肝素）；香豆素类抗凝血剂类（如华法林）；抗血小板凝集药物（如阿司匹林）等。抗凝治疗主要的并发症之一是各个器官的出血倾向，其中颅内出血是最危险、最严重的并发症。口服抗凝药相关性脑出血占自发性脑出血的10%-12%，其中脑内出血占70%。口服抗凝血药可使硬膜下血肿的风险增加，同时使用超过1种抗血栓药物会大幅增加硬膜下血肿发生的风险。 本案中，被鉴定人蒋某因车祸致头胸腹部等处，当日头颅CT示左额部头皮血肿，颅内未见明显异常；伤后因脾破裂行“脾切除术+腹腔引流术”等治疗，术后继发血小板增多右行抗凝等治疗。伤后20余天因“头晕头痛2天”继续就诊，经摄片见其左额颞部见新月形高、低混杂密度影，左侧侧脑室受压，中线右偏，予行对症等治疗。另据目前送鉴材料尚未发现其颅脑无再次外伤史。综上分析，被鉴定人蒋某的左额颞硬膜下血肿诊断成立，考虑系脾切除术后使用抗凝药物治疗所致，与2017年8月10日交通事故存在一定的因果关系。 2、关于伤残程度 目前本所检见蒋某仍有“头痛，头晕”等不适，颅神经检查未及明显异常；腹部手术瘢痕遗留。参照二院三部联合颁布的《人体损伤致残程度分级》第5.8.4.2条之规定，被鉴定人蒋某因交通事故致脾破裂切除已构成人体损伤八级残疾。 3、关于误工、护理、营养期及护理人数 根据人体损伤愈合的一般规律，结合蒋某实际的病情转归，参照GA/T 1193-2014《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》相关标准，被鉴定人蒋某损伤后的误工期为180日，营养期为90日，护理期为90日（1人/日）。
【鉴定意见】
1、被鉴定人蒋某左额颞硬膜下血肿与2017年8月10日交通事故之间存在一定的因果关系。 2、被鉴定人蒋某因交通事故致脾破裂切除构成八级残疾。伤后的误工期为180日，营养期为90日，护理期为90日（1人/日）。
