案例内容
【案情简介】
2014年12月2日18时50分，马某杀害邻居顾某。经司法鉴定马某系“精神分裂症，作案时及目前均处于发病期”、“无刑事责任能力”。 2015年3月10日，无锡市惠山区人民法院对马某作出强制医疗的决定书[（2015）惠刑医字第00001号]，后经无锡市精神卫生中心、中国人民解放军第九五八医院（原三二四医院）治疗。2018年10月30日，马某（包括其父母亲）向法院提交“解除强制医疗申请书”，无锡市惠山区人民法院委托本鉴定所对马某目前的精神状态进行司法精神医学鉴定，并评估其是否具有人身危害性。
【鉴定过程】
依照《精神障碍者司法鉴定精神检查规范》（SF/Z JD0104001-2011）鉴定规范进行。 收到委托材料后，根据阅卷相关情况和鉴定要求，多次与委托机关沟通补充相关材料和调查笔录等，因被鉴定人目前在重庆市陆军第九五八医院住院治疗，根据鉴定需要，鉴定人于2019年3月1日在法官陪同下前往重庆市陆军第九五八医院查阅了2018年至鉴定时住院病程录原始件，系统回顾了之前案卷及既往住院病历资料等，并复印相关病历资料和“病情介绍”，鉴定调查了马某所在病房陆主任，并对马某进行精神检查。 1、精神检查 被鉴定人意识清晰，在医生带领下自行步入检查室（病房示教、多功能室），观其年貌相符，衣着整洁，时间、地点、人物定向完整。交谈接触可，检查合作，无明显目光回避对视等表现。 被鉴定人注意力集中，对答切题，表达能力可，思维连贯，能叙述自己和家庭一般情况，能简述自己服役、二次住院、转地方移交手续期间在家杀人作案、后在锡住院及后转送回部队医院住院（精神科）等过程，承认自己之前是患有精神分裂症，称“当时有幻听，未见到讲话的人，但能听到其讲话，每天内容不一样，不同的对象，感觉很真实，大概是有人议论我；在二楼听到声音，跑到三楼还是有声音，在家吃饭，听到邻居骂我，我跑出去看没人，听得出100米之内的邻居，认识人，叫不出名字，听到的声音议论说三道四的、骂人脏话、隐私等都有，老太还说出我同学的名字，感到惊讶，出现幻听到出这个事（杀邻居）有半年，声音多，听到他们声音，声音熟悉，讲话的人认识，但叫不出名字”，并因此困扰自己、影响生活和睡眠，情绪暴躁，还有被害妄想，问其当时有无服药，答“我当时不认为自己有病，吃什么药，第二次住院就没吃，回家更没吃，声音影响我情绪和睡眠，看电视都不安顿，烦，喝白酒”，问当时有哪些人讲话，答“洋房一圈，100米内，有几个邻居，隔壁邻居也算一个，走到附近都听到讲”，问其杀邻居的原因，答“因为有很多人，我杀不了所有人，我当时就没想活下来，一种病态，很痛苦，人快崩溃了，都想同归于尽，正好碰到她”，问其为何只选隔壁邻居，答“路上遇到，鱼死网破”，问其现在如何看这件事，答“一开始不相信，自己感觉自己正常，没有吃药，医嘱不听，病情恶化，以前是病态，那半年生活状态、在部队就有这个病，幻听，我认为这是病，出事后吃药了，四年来没有听到，现在生活状态很好，确切地说病治好了”。问其原来病还有哪些表现，答“我跳楼、割战友，没有病会跳楼吗？当时感觉被人监控了，我心里想的事情，别人怎么会知道呢？我心里想的东西和听到别人说话一样的，现在想想都可笑（笑），2012年、2013年都有声音，拿教学法到大队长面前，在医院住院也没吃药，第二次在部队划战友脖子送医院住了五天，我爸让我休假半年，接回家没吃药，当时不正常，幻听一直有，导致失眠每天睡2小时，酗酒，脾气暴躁，达到被害妄想，产生威胁，所以身上带刀，不应该发生这个事，病得很严重，是第三次发病”。问其客观上能否听到声音，答“听不到，以前认为听到她讲话，现在认为是听不到，当时区分不出来，没有去论证，也不相信自己有病，不懂”，问其大概作案的原因和方式，答“骗她有事情商量，到家里方便，我碰到其他人（也会捅死），她也是仇人之一，我当时就是要捅死她，自己也捅了一刀。” 问其现在如何看待这件事和吃药等问题，答“我是相当后悔，以前不想，这次出事后在地方医院住了七个月，幻听就消失了，还一直吃药，想通了道理，之前三年发了三次病，出现了三次事情，到了这里一直想吃药很有必要，主治医师也调药，现在相当了解吃药重要性，命捡回来了，治疗至少大部分治好80%，我要结婚、养老；如果我这个病不加以治疗，如果再有声音，客观上又没有不去论证，又相信存在，会回到以前，我不会再在同一个地方犯错，不想再有第二次，回去好好吃药，终生服药，控制自己不会再犯错，再错就没有希望出去了”。对今后服药、工作、结婚成家等均有一定打算。 整个交流过程中，被鉴定人也能清晰描述2012年、2013年以及2014年12月2日作案前后存在大量言语性幻听、被害妄想、关系妄想、被控制感、思维被洞悉感等精神病性症状，当时没有现实检验能力，受精神病性症状驱使而出现杀人、自杀（未遂）行为；亦能描述住院吃药治疗七月后上述精神症状基本消失，自知力逐步恢复，能意识到服药的必要性和重要性，情感反应基本适切，无冲动怪异行为，智能正常。对自己目前精神状况和处境等有认识，自知力大部分恢复，并表示今后要终生药物治疗，对定期复诊看病、工作、结婚、养老等生活等亦有一定的合理计划。 2.鉴定调查 鉴定当天，部队医院病房陆主任介绍，摘录部分内容如下：马某明确诊断精神分裂症，之前跳楼也是幻听、被害等所致，有双侧额叶挫裂伤，记忆力有所下降，可以解释不能完整回忆（有些细节），经过三年治疗，精神病性症状基本缓解，幻觉妄想基本消失，情绪平稳，情感略显淡漠，自知力基本恢复。被子等军事化管理，自理能力、集中劳动尚可，目前在巩固维持治疗中，基本达到临床治愈，恢复较理想。陆主任建议终生服药，定期门诊，预防反复加重、病理性意志增强，防止再次出现危险行为。
【分析说明】
经过鉴定讨论、分析，起草鉴定文书，考虑强制医疗对象危险性评估的鉴定文书目前国内尚无较成熟的模板，除了鉴定所内部讨论，特地咨询国内多家机构权威专家意见，单纯从精神医学的角度评估，分临床诊断、治疗疗效评估、目前精神状态、目前是否具有人身危害性评估四个方面评估分析，评定标准：《中国精神障碍分类与诊断标准（第三版），CCMD-3》;评估标准：《严重精神障碍管理治疗工作规范（2018年版）》（国卫疾控发[2018]13号，国家卫生健康委员会2018年5月28日）。 （一）临床诊断 据案卷材料显示，被鉴定人自2012年9月即出现精神异常，并出现跳楼、割战友颈部等危险行为，本次案发前二次住部队精神病院，记录其有“幻听、有关系妄想、被害妄想、被控制感、被洞悉感，无自知力”等精神病症状，后出现杀邻居和自杀行为。2014年12月20日，本鉴定所已对被鉴定人马某作出司法鉴定意见书：被鉴定人马某患有精神分裂症二年余，作案时及目前均处于发病期，在本案中无刑事责任能力。得到了无锡市惠山区人民法院的采信、对其实施了“强制医疗”；案发后于2014年12月20日起在无锡市精神卫生中心住院，2015年7月17日转部队医院精神科住院三年余均明确诊断“精神分裂症；本次鉴定精神检查，被鉴定人能清晰描述之前大量幻觉妄想等精神病性症状。综上所述，被鉴定人马某2012年至今临床表现符合“精神分裂症”诊断标准，从2014年12月2日至上次鉴定时处于“发病期”，无疑属于重性精神障碍肇事肇祸范畴。 （二）治疗疗效评估 马某专科住院及强制医疗四年余，据病历记载和病区主任反映，马某治疗效果较好，“幻觉妄想”等精神病性症状基本消失三年余，自知力亦逐步恢复基本正常，情感略显淡漠，在病房安静合作，主动服药，与病友关系较好，帮助打扫卫生、参加工娱活动等，被子等内务按军事化管理要求，有一定的意志行为要求，且无明显药物副反应。综上，被鉴定人马某经过四年余住院系统治疗，病症控制良好，基本达到“临床治愈”疗效。 （三）目前精神状态 鉴定时精神检查和鉴定调查发现，被鉴定人意识清，思维连贯，无幻觉、妄想、逻辑推理障碍等精神病性症状，情感反应基本适切，对自己目前处境和精神状况等有认识，自知力大部分恢复，对服药重要性和必要性有较深刻的认识，对今后服药看病、工作、生活等亦有主观愿望和一定的计划，社会功能亦有一定恢复。综合评定，被鉴定人马某患有精神分裂症，病情缓解三年余，目前精神状态基本正常。 （四）目前是否具有人身危害性的评估（单纯从精神医学的角度） 前已所述，被鉴定人马某患有“精神分裂症”六余年，2014年12月20日住院至今，病情缓解好，其幻觉妄想等精神病性症状基本消失3年余，平时在病房病情平稳，安静合作，情绪平稳，无口头威胁、喊叫、打砸行为，更无冲动暴力行为，没有明显药物不良反应及严重躯体疾病，亦无其他异常情况；本次鉴定检查对既往病症有较好认识，并表示“再错就没有希望出去了”。根据《严重精神障碍管理治疗工作规范（2018年版）》中“3.3危险性评估”，单纯从医学角度分析，被鉴定人马某经住院系统治疗四年余后，病情基本达到“临床痊愈”的标准，评估意见是：目前危险性评估为0级，人身危害性的风险较小。 在当前病情缓解的情况下，精神分裂症患者潜在的危险性评估就转化为先评估该精神分裂症复发的概率，其次才评估复发状态下危险性的问题，这涉及很多实际问题，包括社会学、法学等问题，远远超出鉴定人的能力范围，就目前精神医学的发展水平，通常缺乏足够的依据做出“精神分裂症”患者未来“没有危险性”评判，相关评估准确性有限，因此对精神分裂症患者“危险性评估”仅从医学角度考虑远远不够！与委托机关沟通后同意另附“咨询意见书”，仅供司法机关参考。 （五）危险性评估的难点 新《刑诉法》关于强制医疗的危险性评估条款：“（第二百八十八条）强制医疗机构应当定期对被强制医疗的人进行诊断评估。对于已不具有人身危险性，不需要继续强制医疗的，应当及时提出解除意见，报决定强制医疗的人民法院批准”。法律对解除强制医疗的“危险性评估”要求：必须满足“已不具有人身危险性”且“不需要继续强制医疗” 才能解除强制医疗，就目前精神医学的发展水平，一般难以达到该条件，解除门槛高（需达到“完全不具有危险性”条件）。 危险性评估则通过回顾住院诊治疗效和精神检查，借助于鉴定人精神医学知识、研究数据、临床经验及量化评估，但在当前病情缓解的情况下，精神分裂症患者潜在的危险性评估就转化为先评估该精神分裂症复发的概率，其次才评估复发状态下危险性的问题，这涉及很多实际问题，包括社会学、法学等问题，远远超出鉴定人的能力范围，就目前精神医学的发展水平，通常缺乏足够的依据做出“精神分裂症”患者未来“没有危险性”评判，相关评估准确性有限，因此对精神分裂症患者“危险性评估”仅从医学角度考虑远远不够！与委托机关沟通后同意另附“咨询意见书”，仅供司法机关参考。 （六）案例咨询意见说明函 1.简要介绍国内外对“精神病人危险行为预测”的研究现状： “精神病人的危险行为难以预测”已被公认，主要因为“绝大多数精神病的病因和病理机制未能澄清”，也难以评估未来“危险性”，但一致认为“有过暴力攻击行为的精神病患者其再发暴力攻击行为的危险性很大”。此外，危险性评估并非纯医学问题，还涉及法学、社会学、伦理学等问题，尚需要司法人员多方面进行评判。 2.马某所患精神病的特殊性：马某较一般精神分裂症患者有更多不良预后的因素，多次暴力攻击行为，亦预示其复发概率、复发后暴力危险性可能更高。“只要有病情复发的可能性，就有危害他人和社会（危害自己）的危险性”。因此，建议马某需要终生服药，只有维持其抗精神病药物治疗（包括心理治疗等），防止病情复发是降低危险性的关键所在。 3.着重提出几点减少马某人身危险性的建议：监护人必须依法尽到监护责任； 马某必须纳入其所在地“严重精神障碍管理系统”重点关注和管理，只有多部门的网络管理，确保有效监控机制，才能及时准确的发现病情变化，及时有效干预，必要时住院控制精神病性症状，减小暴力风险发生；马某既往多次因为病情复发出现精神症状支配下出现暴力攻击行为，一旦没有按时就诊服药（或打长效针剂），病情复发可能性大，就有潜在危害社会风险。一旦马某家属发现其病情有复发或复燃迹象时，应及时送医院诊治。如果马某本人或家属不能保证按时服药、送住院或遵从“严重精神障碍管理”相关要求，公安机关等相关管理部门可以依《精神卫生法》等法律送“非自愿住院”，通过系统治疗以降低危险性等。 鉴于目前我国司法部对法医精神病的执业分类中尚无“危险性评估”的执业项目，且危险性评估的客观依据和鉴定的经验不足、评估的准确性有限。因此，咨询了国内多名权威鉴定专家，危险性评估更多是“咨询意见书”,最后出具《精神疾病及人身危险性评估司法鉴定意见书》和《人身危险性评估咨询意见说明函》，指出“被鉴定人复发概率、复发后暴力危险性可能更高，因此，只有维持其抗精神病药物治疗、防止病情复发是降低危险性的关键所在”，同时给出减少人身危险性的四点建议,是“鉴定意见”与“咨询意见”完美结合，并且积极与委托机关实时沟通，法官对本鉴定所的“鉴定意见”和“函”的方式和内容非常满意。经过鉴定回访，法院采信本鉴定所意见，也根据咨询意见,在审查解除强制医疗时将监护人履责能力、家庭社会支持系统、所在社区管控等情况纳入综合考量，经过多次召集政府相关部门开会集体讨论，2020年下半年已解除马某的强制医疗，作为二级伤残军人“退休”到地方，目前已经在亲戚公司上班，每月和母亲一起到我院门诊，3月底鉴定人专家门诊时精神病性症状消失，自知力恢复好，对既往精神病性症状和多次暴力行为感到后悔，表示要好好服药，定期门诊，好好工作，回馈父母。
【鉴定意见】
1.鉴定诊断：精神分裂症，近三年余至今基本达到“临床治愈”。 2.关于被鉴定人目前是否有人身危害性的评估：被鉴定人马某在强制医疗四年的前提下，目前因精神病导致的人身危险性相对较小。
