案例内容
【案情简介】
2019年12月15日，王某某因胸痛发作前往XX医院就诊，当日即被收住入院。入院诊断为：冠状动脉粥样硬化性心脏病、心绞痛、高血压病、脑梗死。诊疗经过：入院后冠状动脉血管造影见：LM（-） ;LAD：近端40%狭窄，中段60%狭窄，远段多节段弥漫性长病变最严重处90%狭窄;LCX：近段40%狭窄，0M开口90%狭窄，近段80%狭窄;RCA第一屈膝部50%狭窄，第二屈膝部40%狭窄，远段40%狭窄。根据造影结果，决定予LCX、LAD行PCI术，于OM近段至LCX近段病变处植入支架一枚，于LAD远段至近段病变处串联植入支架共二枚，再次造影见支架内无明显残余狭窄。2019年12月22日5时50分出现胸痛，放射至后背部，程度剧，查床边心电图较前无明显改变，予以硝酸甘油片含服治疗后无缓解，出汗较多，予以接心电监护，吗啡针止痛治疗，测血压65/42mmHg，血糖：6.2mmol/L，予以多巴胺针及去甲肾上腺素针升压及补液治疗。7时突发神志不清，心电监护提示室颤，随即为一直线，立即予以心肺复苏、呼吸皮囊辅助呼吸，气管插管，反复肾上腺素针静推及除颤等治疗后无效，于8时15分宣告死亡。
【鉴定过程】
（一）尸表检查 一般情况：冰冻缓解女性尸体，尸长163cm，体型中等，发育正常，营养良好。尸体现象：尸斑暗红色，分布于项部、臀部、腰背部等未受压部位，指压后均不褪色。头面部未见损伤、出血。颈项部皮肤未见扼、勒、压痕，未见明显损伤、出血。躯干及会阴部：胸廓对称，胸腔皮肤皮革样化（抢救形成）；腹部膨隆，未见明显的损伤、出血。成人女性外阴，未见畸形或异常。四肢对称，左侧肘关节及手背可见注射针孔，右侧桡动脉可见PCI术导管入口。 （二）尸体解剖检查 头颅部：分层解剖皮下组织及肌肉检查，头皮未见破裂、出血，颞肌未见出血，颅骨表面未见骨折。按常规冠状打开颅腔检查，硬脑膜外、下未见出血。全脑蛛网膜下腔未见出血，大脑、小脑以及脑干均未见挫伤、出血。大脑前、中、后动脉、脑基底动脉环未见出血及动脉粥样硬化，未见血管畸形。颅底未见骨折，脑垂体形态、大小、位置正常。胸腹部：分层解剖皮下组织及肌肉，腹部皮下脂肪厚5cm，按常规打开胸、腹腔，左侧可见约150mL胸水，右侧可见约100mL胸水，各器官均在原位，未见肋骨骨折。心包膜完整，心包腔内可见浅少量清亮积液；称取心脏重402.2g，大小为14.0cm×12.0cm×7.0cm，剪开各心腔检查，测左心室壁厚1.3cm，右心室壁厚0.4cm，室间隔厚1.2cm，三尖瓣周径12.5cm，肺动脉瓣周径6.5cm，二尖瓣周径8.5cm，主动脉瓣周径6.5cm，未见室间隔缺损、房间隔缺损；左、右冠状动脉开口位置正常，分段切开左、右冠状动脉主干及各主要分支检查，左冠状动脉开口处下方3.0cm处开始出现冠脉支架，支架长5.0cm，支架内血栓形成，并延续至支架外，共长6.0cm；左冠状动脉开口处下方2.0cm处左旋支冠脉支架，支架长约0.5cm，支架内未见明显血栓；右冠脉可见Ⅱ-Ⅲ级狭窄，管腔内未见血栓形成。窦房结、房室结区未见出血、挫伤、炎症。左肺重520.0g，大小为23.0cm×10.0cm×5.0cm，右肺重678.8g，大小为23.0cm×4.0cm×4.0cm，肺膜光滑，双肺饱满，呈水肿改变，未见破裂、损伤；左、右肺外膜光滑，切开肺组织检查，切面暗红色，挤压后见大量液体流出，未见出血、肿块。腹腔内各脏器位置正常，肝脏位置、大小、形态正常，切开肝组织检查，切面淤血，未见出血、血肿、肿瘤。脾重84.6g，大小为10.0cm×7.0cm×4.0cm，包膜皱缩，未见破裂、出血。一侧肾重138.6g，大小为10.0cm×7 .0cm×3.5cm，另一侧肾重121.2g，大小为11.0cm×7.5cm×4.0cm，包膜易剥离，切面皮髓质分界清楚，切面未见肿块、出血。双侧肾上腺位置、形态正常，切面未见出血、坏死。胰形态大小正常，切面未见出血、坏死。 （三）组织学检查 脑：大脑、小脑、脑干蛛网膜下腔未见出血，全脑疏松、水肿，神经元胞体固缩，细胞周围间隙增宽，部分神经元尼氏小体消失，大部分血管扩张、淤血, 血管周围腔隙增宽。心：心外膜血管扩张，见较多脂肪细胞浸润，心内膜局灶增厚；心肌纤维断裂或呈波浪状改变，心肌间质血管扩张、淤血，心肌间质多灶性纤维化及瘢痕形成，未见明显炎症细胞浸润；冠状动脉可见粥样斑块形成伴钙化，见泡沫细胞，管腔狭窄Ⅲ-Ⅳ级，左冠状动脉及左前降支管腔内可见血栓形成，管壁周围可见淋巴细胞浸润。窦房结区域未见挫伤、出血，房室结区域见较多脂肪细胞浸润，未见出血及明显炎症细胞浸润。肺：气管及支气管粘膜见炎症细胞浸润；部分细支气管粘膜上皮脱落在管腔内，细支气管管腔未见炎症细胞浸润；肺泡间隔增宽，见毛细血管扩张、淤血，部分区域肺泡腔内见较多自溶的红细胞，见少量心衰细胞，未见明显纤维素渗出及炎症细胞浸润；肺膜未见明显增厚，偶见淋巴细胞浸润。肝：肝小叶结构存在，肝细胞脂肪变性，汇管区内见少量炎症细胞浸润。胆囊粘膜自溶性改变。脾：红髓、白髓、脾小梁结构存在；脾窦贫血，脾包膜未见增厚、脾中央动脉玻璃样变，管壁增厚，管腔狭窄。肾：肾小球及肾小管结构可见，部分肾小球玻璃样变，肾小管上皮细胞自溶，内可见蛋白管型，肾间质血管扩张、缺血，入球细动脉玻璃样变，管壁增厚，管腔狭窄，肾小动脉纤维内膜增厚，管腔狭窄。肾上腺：实质细胞自溶性改变。胰：实质细胞弥漫性自溶，未见出血及炎细胞浸润。 （四）法医病理学诊断 1.冠状动脉粥样硬化性心脏病，管腔狭窄Ⅲ-Ⅳ级伴局灶性钙化，左前降支冠状动脉支架内血栓形成，多灶性心肌间质纤维化；高血压性心脏病；心脏肥大（重402.2g）；心肌纤维断裂及波浪状改变；2.原发性颗粒性固缩肾；脾中央动脉玻璃样变，管壁增厚管腔狭窄；3.肺淤血水肿伴局灶出血； 4.脑淤血水肿；5.中度脂肪肝；6.胰腺、肾上腺等内脏器官自溶。
【分析说明】
根据尸体解剖及组织学检查结果发现，王某某患有冠状动脉粥样硬化性心脏病，管腔狭窄Ⅲ-Ⅳ级伴局灶性钙化，左前降支冠状动脉支架内血栓形成，多灶性心肌间质纤维化，高血压性心脏病，心脏肥大（重402.2g），心肌纤维断裂及波浪状改变，原发性颗粒性固缩肾；脾中央动脉玻璃样变，管壁增厚管腔狭窄，肺淤血水肿伴局灶出血，结合临床资料其死亡过程迅速，综合分析认为王某某符合冠状动脉支架内血栓形成阻塞冠状动脉，引起急性心肌梗死，导致循环呼吸衰竭而死亡。
【鉴定意见】
根据病历资料、尸体解剖所见、法医病理学组织检查结果，综合分析认为王某某符合冠状动脉支架内血栓形成阻塞冠状动脉，引起急性心肌梗死，导致循环呼吸衰竭而死亡。 图片1. 左前降支内可见血栓 照片2.左前降支内可见血栓 图片3. 左冠状动脉Ⅲ-Ⅳ级狭窄 照片4.左心室壁心肌纤维化 照片5.室间隔心肌纤维化
