案例内容
【案情简介】
2022年1月26日于某因“腰部及咽部不适1周7天”至某县人民医院急诊外科就医，诊断为强直性脊柱炎、咽炎，予输液治疗，1月29日再次予输液治疗，1月30日诊断为肛周脓肿，予输液治疗，1月31日行切开肛周脓肿排脓治疗，2月2日复诊并予输液治疗，当日晚11时许因“肛旁疼痛5天余”入住某县中医院，考虑血液病可能，遂于次日转入某省中医院，经治疗后于2月5日出院，出院时昏迷，后死亡。
【鉴定过程】
1.病历摘要 1）门诊病历： 2022-1-26主诉：腰部及咽部不适1周7天。体征信息：体温36.5℃；意识状态：清醒。主要诊断：强直性脊柱炎，其他诊断：咽炎。处置：静脉输液(门)，… 2022-1-29主诉：腰骶部疼痛不适半月。体征信息：体温36.5℃；意识状态：清醒。主要诊断：强直性脊柱炎。处置：静脉输液，… 2022-1-30主诉：肛周脓肿2天。现病史：肛周脓肿2天。体征信息：体温36.5℃；意识状态：清醒。主要诊断：肛周脓肿。处置：静脉输液(门)，… 2022-1-31主诉：肛门疼痛3天余3天。…体征信息：体温36℃、脉搏70次/分、收缩压120mmHg、舒张压80mmHg、呼吸20次/分，意识状态：清醒；体格检查：肛门指检有波动性肿块，建议完善相关术前检查，如血常规等，详细告知相关手术风险及并发症，并建议住院治疗，患者拒绝血常规等检查，拒绝住院，要求门诊手术，即行切开肛周脓肿排脓。主要诊断：肛周脓肿。处置：肛周脓肿一次性根治术，局部浸润麻醉，… 2022-2-2 11:29:35主诉：肛周脓肿术后2天余。现病史：患者2天前因肛周脓肿在我院门诊行肛周脓肿手术治疗，今因肛周处疼痛不适至我科就诊，建议患者完善血常规、下腹部CT等检查，根据病情决定是否输液，患者拒绝上述检查，要求止疼处理；其他病史：强直性脊柱炎数年，口服药物治疗(具体不详)；体征信息：体温37℃；意识状态：清醒。诊断：感染、肛周脓肿术后。…肛肠科门诊密切随诊；检查：多排CT下腹部平扫(必要时加造影剂)多排CT胸部平扫，检验：C反应蛋白测定… 2）某医院中医院24小时内入出院记录： 入院日期：2022-2-2 23:16分，记录日期：2022-2-3 02:54分；入院诊断：肛周脓肿，出院诊断：肛周脓肿、脓毒血症？、白血病？。 因“肛旁疼痛5天余”入院。入院时：患者诉发热不适，肛旁疼痛，偶有肛门坠胀，大便日行一次，质干，成形，无黏液、脓血便，无腹痛、腹泻，无恶寒发热，小便调畅，纳可，夜寐安。…查体：T38.7℃、P90次/分、R19次/分、BP119/71mmHg，神志清晰，两侧瞳孔基本等大等圆，直径2.5mm。专科检查：肛门外观尚平整，截石位6点距肛缘1cm见一长约2cm创口，触痛明显，肛门指诊拒检。患者入院体温高，予降温对症处理。完善血常规、肝肾功能、心电图、凝血功能等相关检查。结合辅检回示及患者状况：患者血常规结果极为异常，血常规(住院)(血液)：白细胞计数134.14×109/L↑↑、血红蛋白66.00g/L↓、血小板计数19.00×109/L↓↓、中性细胞计数79.77×109/L↑。凝血功能(血液)：血浆D二聚体92.83mg/L↑↑，随即复查血常规：C反应蛋白79.60mg/L↑、白细胞计数128.45×109/L↑↑、超敏C反应蛋白＞5mg/L↑、血红蛋白66.00g/L↓、血小板计数18.00×109/L↓↓、中性细胞计数62.88×109/L↑。立即查看患者，患者体温降至37.7℃，综合患者病情及辅检，考虑血液病可能，患者病情如不及时控制，存在进一步加重甚至危及生命可能。因此建议患者立刻转院至上级医院治疗，…出院时患者诉疼痛难忍，程度较前稍有缓解，缓解不显，患者遂拨打120转运至上级医院进行进一步诊。… 3）某省中医院出院记录： 入院日期：2022-2-3；出院日期：2022-2-5；入院诊断：急性白血病？、凝血功能异常、感染性发热、消化道出血、肛周脓肿、疱疹病毒性口炎，出院诊断：急性早幼粒细胞白血病(M3型)、颅内出血(非创伤性)、消化道出血、弥散性血管内凝血、感染性发热、肛周脓肿、疱疹病毒性口炎。 患者1周前出现大便带血，伴乏力，食欲不振，未给予特殊处理，5天前出现发热，予吲哚美辛栓塞肛后退热，后于2022-2-3在当地医院查血常规+超敏C反应蛋白：超敏C反应蛋白＞5mg/L，白细胞计数128.45×109/L，红细胞计数1.95×1012/L，血红蛋白66g/L，血小板18×109/L，淋巴细胞百分比3.9%，单核细胞百分比31.7%，中性粒细胞绝对值62.88×109/L，淋巴细胞绝对值6.70×109/L，单核细胞绝对值56.54×109/L，嗜酸性粒细胞绝对值0.11×109/L，嗜碱性粒细胞绝对值0.31×109/L；凝血六项：凝血酶原时间(PT)26.8秒，国际标准化率(INR)2.29，活化部分凝血活酶时间(APTT)36.7秒，纤维蛋白原(FIB)0.88g/L，凝血酶时间(TT)123.4秒，D-二聚体(D-D)92.83mg/L。2-3下午至我院肛肠科诊断为：肛周脓肿，查血常规+超敏C反应蛋白：超敏C反应蛋白71.19mg/L，白细胞计数154.47×109/L，红细胞计数2.08×1012/L，血红蛋白69g/L，血小板22×109/L，淋巴细胞百分比3.9%，单核细胞百分比31.7%，中性粒细胞绝对值99.37×109/L，淋巴细胞绝对值5.96×109/L，单核细胞绝对值48.89×109/L，嗜酸性粒细胞绝对值0.07×109/L，嗜碱性粒细胞绝对值0.18×109/L；凝血六项：凝血酶原时间(PT)23.8秒，凝血酶原时间活动度34%，国际标准化率(INR)2.26，活化部分凝血活酶时间(APTT)61.9秒，活化部分凝血活酶比率1.82，纤维蛋白原(FIB)0.88g/L，D-二聚体(D-D)＞20mg/L，纤维蛋白(原)降解产物(FDP)304.65ug/mL。患者白细胞计数异常增高，红细胞计数、血小板、血红蛋白均减少，考虑血液系统疾病，…入院时见：患者高烧不退，体温39℃，精神状态不佳，乏力，大便出血，呈柏油样便，伴食欲不振，排尿正常。入院后完善相关检查：血细胞分析：白细胞计数108.52×109/L，红细胞计数1.71×1012/L，血红蛋白57g/L，血小板16×109/L，中性粒细胞百分比74.8%，淋巴细胞百分比13.4%，单核细胞百分比11.7%，中性粒细胞绝对值81.13×109/L，淋巴细胞绝对值14.52×109/L，单核细胞绝对值12.71×109/L，嗜碱性粒细胞绝对值0.13×109/L，红细胞比积0.171；尿液常规综合分析：隐血+，亚硝酸盐++，酮体+；粪便常规分析：颜色棕褐色，性状稀便，隐血阳性(+)；凝血六项：凝血酶原时间(PT)22.8秒，国际标准化率(INR)2.09，活化部分凝血活酶时间(APTT)63.7秒，纤维蛋白原(FIB)1.09g/L，D-二聚体(D-D)＞20mg/L，纤维蛋白(原)降解产物(FDP)234.15ug/mL；免疫八项：免疫球蛋白M0.30g/L，补体C30.61g/L，抗O233.00IU/mL，C反应蛋白215.00mg/L；生化：天冬氨酸氨基转移酶19U/L，总蛋白54.97g/L，白蛋白30.30g/L，白/球蛋白1.2，前白蛋白63mg/L，肌酸激酶40U/L，乳酸脱氢酶843U/L，a-羟丁酸612U/L，糖9.28mmol/L，钾2.87mmol/L，钠133．0mmol/L，钙2.00mmol/L，血清碳酸氢盐19.8mmol/L，甘油三酯4.82mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.37mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇1.52mmol/L；TM六项：铁蛋白＞1500.0ng/mL；输血前筛查未见异常；外周血细胞形态学分析：红细胞大小不等；白细胞增高，可见异常粒细胞；血小板小簇少见。患者血常规提示白细胞异常升高，伴贫血、血小板减少，同时凝血功能严重异常，考虑急性白血病，急性早幼粒细胞白血病待排，白细胞极高，伴有发热、消化道出血，病情危重，存在重要脏器瘀滞、栓塞及出血风险，治疗上予抢先使用维甲酸诱导分化，同时予头孢唑肟、抗感染，阿糖胞苷、羟基脲降低白细胞，并予禁食、静脉营养支持。2022-2-3 04:30患者出现昏迷，呼吸急促，呼之不应，瞳孔散大，对光反射消失，双下肢巴宾斯基征阳性，血压160/90mmHg，出现短暂心率降至44次/分，考虑颅内出血，急查血常规+CRP、肾功能、凝血七项，予以吸痰、面罩吸氧、甘露醇注射液125mL快速静滴降低颅内压，并输注病毒灭活血浆、血小板、冷沉淀。07:40患者高热，T40.3℃，仍神志不清，呼之不应，瞳孔对光反射消失，心电监护示：HR143次/分，R21次/分，BP181/85mmHg，SPO299%。08:14心电监护示：HR45次/分，R2次/分，BP179/81mmHg，SPO269%，予甲泼尼龙40mg、肾上腺素1mg静推强心，08:16心电监护示：HR60次/分，R29次/分，BP121/55mmHg，SPO284%，患者生命体征持续不稳定，08:55心电监护示：HR50次/分，R8次/分，BP80/50mmHg，SPO266%，患者中枢系统出血，病情危重，随时可能发生脑疝、呼吸心跳骤停、猝死等风险，患者家属要求自动出院，…出院时患者昏迷，神志不清，呼之不应，瞳孔散大，对光反射迟钝，双下肢巴宾斯基征阳性，心电监护示：HR50次/分，R8次/分，BP80/50mmHg，SPO266%。 2.鉴定过程 1）检验方法 我所鉴定人于2022年XX月XX日，在某县殡仪馆，按照GA/T147-2019《法医学尸体检验技术总则》、SF/Z JD0101002-2015《法医学尸体解剖规范》、GA/T170-2019《法医学猝死尸体检验规范》、GA/T1198-2014《法庭科学尸体检验照相规范》、GA/T148-2019《法医学病理检材的提取、固定、取材及保存规范》进行尸体解剖并提取检材。 2）尸体解剖 尸长173.0cm，肤色灰黄，发育正常，营养一般，体型中等，中重度腐败；尸斑淡红色，位于颈、肩、背、腰、骶等未受压处；四肢尸僵部分缓解；双角膜中、重度混浊，双瞳孔隐约、直径0.5cm，双侧球结合膜、睑结合膜苍白，鼻腔、口腔、外耳道未见血迹及异常分泌物，口唇黏膜局部干燥，左侧颊黏膜一直径约0.8cm溃疡，牙列整齐，牙齿无缺失，舌无破损；双手十指甲床苍白，双侧肘窝、腕部桡侧、手背多枚针孔，双足十趾甲床苍白，足掌苍白；脊柱未及侧弯或后凸等畸形，外生殖器未及明显异常；肛门上方一约3.0cm×4.0cm表皮破溃，切开见深约4.5cm坏死出血区。 头发黑色、长约7.0cm；头皮完整，枕部头皮肿胀，颅骨未及骨折，帽状腱膜下散在出血点，硬脑膜外无出血或血肿，右侧颅中窝少量硬脑膜下出血，左额部、顶部少许硬膜下出血伴蛛网膜下腔出血；脑表面血管淤血明显，小脑扁桃疝形成，左额叶一直径约3.0cm血肿。 颈部皮肤完好，未见扼、勒、缢痕等机械性窒息征象，皮下及各浅、深肌群未见出血，舌骨、甲状软骨、环状软骨未见骨折征象，双侧扁桃体表面见黄色膜样物；喉头轻度水肿，气管、支气管腔内无异物堵塞或假膜形成。 胸部皮肤完整，胸壁皮下脂肪组织厚约0.8cm；胸、肋骨未见骨折；胸腔内纵隔居中，双侧胸腔内少许腐败性液；双肺与胸壁无粘连，表面散在点状出血，左侧为重，切面淤血；心包腔内约30.0mL血性腐败液，心脏体积增大，表面脂肪组织增多，血管淤血。左侧膈肌散在片状出血。 腹部皮肤完整，腹壁皮下脂肪组织厚约2.0～3.0cm，腹壁腹膜多处散在出血点；腹腔内少许暗红色腐败液，大网膜在位，各脏器位置正常；胃无胀气、无内容物，胃黏膜未见出血、穿孔或溃疡形成；肠管轻度胀气，肠管黏膜未见破损、出血、穿孔等异常；肠系膜未见异常；胰腺表面色红，质软，切面腺样结构未见出血；肝脏表面光滑、棕红色，质实，切面未见出血；脾脏位于脾窝内，包膜完整，切面淤血、脾小体不显；双肾包膜完整、易剥离，表面光滑，质软，左肾盂黏膜下小片状出血，右肾盂未见明显异常；双侧肾上腺表面、切面未见明显异常。 3）大体 心：重446.5g，表面光滑，心外膜较多脂肪组织沉着；心内膜灰棕色，心肌灰棕色，卵圆孔已闭合，室间隔无缺损；三尖瓣周径13.8cm、肺动脉瓣周径7.5cm、二尖瓣周径11.0cm、主动脉瓣周径7.2cm，各瓣膜未见异常；左心室壁厚1.3cm、室间隔厚1.5cm、右心室壁厚0.3cm；冠状动脉开口位于主动脉瓣环附近、开口直径均约0.3cm，左冠状动脉左前降支管壁节段性偏心增厚、管腔狭窄Ⅰ～Ⅱ级，左旋支、右冠状动脉管壁无明显增厚、管腔无明显狭窄。 脑：重1575.9g，脑表面淡棕黄色、沟浅回宽，血管淤血；左额部蛛网膜下腔出血，左额叶肿胀，切面一大小约4.5cm×4.0cm×4.0cm血肿，左枕叶一大小约2.5cm×1.5cm×2.0cm血肿，双侧基底节区未见出血，小脑右侧扁桃体近第四脑室处一约0.5cm×0.5cm×0.8cm小血肿，脑干、延髓切面未见出血等异常改变。 喉头：黏膜皱折，声门不窄。 甲状腺：重24.8g，表面光滑、紫棕色，质韧，切面未见出血点及结节等异常改变。 肺：左肺重1001.9g，右肺重1154.1g，表面光滑、灰棕色，散在点状出血，左肺为重，质实，左、右支气管腔内见黏液栓。 肝：重2121.9g，表面光滑、灰棕色，质硬，切面结构无异常。 脾：重332.8g，表面皱缩、紫棕色，切面脾小体不显。 胰：重237.8g，表面棕色、未见出血，质软，切面腺样、未见明显出血等异常改变。 肾：左肾重192.1g、右肾重192.4g，两肾包膜易剥离，表面光滑、灰棕色，质软，切面皮质厚0.4cm，皮、髓质分界清晰，肾盂不扩大。 4）镜下 心：间质小血管扩张，腔内见多量异型白细胞，该类白细胞胞体增大，胞核增大、染色加深，局部心肌间质见散在异型白细胞，部分小动脉硬化，右冠状动脉粥样硬化，管腔狭窄Ⅱ级。 脑：左额叶、左枕叶、小脑扁桃体多发出血灶，出血灶内见异型白细胞浸润，左额部蛛网膜下腔出血，软脑膜、脑实质小血管腔内见异型白细胞，部分脑小动脉周边见含铁血黄素沉积。 喉：固有层疏松，小血管见异型白细胞。 甲状腺：间质见灶性淋巴细胞浸润，间质小血管腔内见异型白细胞。 肺：淤血水肿，肺小血管腔内见异型白细胞，左肺下叶见灶性异型白细胞浸润，双肺门淋巴结见被膜下窦内可见异型白细胞。 肝：肝小叶轮廓依稀可辨，肝细胞自溶明显。 膈肌：肌间见异型白细胞细胞浸润伴出血。 脾：自溶明显，红髓髓窦淤血，脾小体中央动脉玻璃样变。 胰：自溶明显。 肾脏：双肾可见少量肾小球纤维化，右肾皮髓质内见灶性异型白细胞浸润。 肾上腺：皮髓质自溶 消化道：黏膜上皮自溶 肛周：疏松结蹄组织及肌纤维间见异型白细胞浸润，未见明显中性粒细胞及脓细胞。 5）病理学诊断(结合临床) ⑴急性白血病(M3，结合临床)；多脏器浸润转移(脑、左肺、右肾、肛周、肺门淋巴结、膈肌)； ⑵右侧颅中窝少量硬脑膜下出血，左额部、顶部少许硬膜下出血伴蛛网膜下腔出血，多发脑出血(左额叶、左枕叶、左小脑)，脑淤血、水肿、脑疝形成； ⑶心脏肥大(重446.5g)，右冠状动脉粥样硬化、管腔狭窄Ⅰ～Ⅱ级。
【分析说明】
根据现有鉴定材料，结合南京医科大学司法鉴定所鉴定人检验所见，综合分析认为： 根据委托方提供的案情及送检材料，于某(男，1981年出生)2022年1月26日因“腰部及咽部不适1周7天”至某县人民医院急诊外科就医，诊断为强直性脊柱炎、咽炎，予输液治疗，1月29日再次予输液治疗，1月30日诊断为肛周脓肿，予输液治疗，1月31日行切开肛周脓肿排脓治疗，2月2日复诊并予输液治疗，当日晚11时许因“肛旁疼痛5天余”入住某县中医院，血常规示白细胞计数134.14×109/L↑↑、血红蛋白66.00g/L↓、血小板计数19.00×109/L↓↓、中性细胞计数79.77×109/L↑，血浆D二聚体92.83mg/L↑↑，复查血常规示C反应蛋白79.60mg/L↑、白细胞计数128.45×109/L↑↑、超敏C反应蛋白＞5mg/L↑、血红蛋白66.00g/L↓、血小板计数18.00×109/L↓↓、中性细胞计数62.88×109/L↑，考虑血液病可能，遂于次日转入某省中医院，肛肠科诊断为肛周脓肿，查血常规+超敏C反应蛋白、凝血六项，见白细胞计数异常增高，红细胞计数、血小板、血红蛋白均减少，考虑血液系统疾病；入院时患者高烧不退，体温39℃，精神状态不佳，乏力，大便出血，呈柏油样便，查外周血细胞形态学分析：红细胞大小不等；白细胞增高，可见异常粒细胞；血小板小簇少见。患者血常规提示白细胞异常升高，伴贫血、血小板减少，同时凝血功能严重异常，考虑急性白血病，急性早幼粒细胞白血病待排，白细胞极高，伴有发热、消化道出血，经治疗后于2月5日出院，出院时昏迷，出院诊断为急性早幼粒细胞白血病(M3型)、颅内出血(非创伤性)、消化道出血、弥散性血管内凝血、感染性发热、肛周脓肿、疱疹病毒性口炎，后死亡。 本次尸体解剖见其左侧颊黏膜一溃疡，肛门上方一片状表皮破溃伴其下坏死出血；头皮帽状腱膜下散在出血点，右侧颅中窝少量硬脑膜下出血，左额部、顶部少许硬膜下出血伴蛛网膜下腔出血，左额叶、左枕叶、小脑见脑内血肿，小脑扁桃疝形成；双肺表面散在点状出血，左侧为重，切面淤血；心脏体积增大(重446.5g)，表面脂肪组织增多，血管淤血；左侧膈肌散在片状出血；腹腔内肝、脾、胰、右肾未及异常，左肾盂黏膜下小片状出血。法医病理学检查见急性白血病多脏器(脑、左肺、右肾、肛周、肺门淋巴结、膈肌)侵润转移，左额部蛛网膜下腔出血。多发脑出血(左额叶、左枕叶、左小脑)，脑疝形成，右冠状动脉粥样硬化、管腔狭窄Ⅰ～Ⅱ级。 于某体表及内脏器官未见明显机械性损伤、机械性窒息特征征象，不考虑机械性损伤、机械性窒息死亡；其喉头、脾脏未见大量嗜酸性粒细胞浸润，结合临床经过，不支持其过敏性休克死亡。 于某多次血常规检查示白细胞计数异常增高，红细胞计数、血小板、血红蛋白均减少，凝血功能严重异常，外周血细胞形态学分析见红细胞大小不等，白细胞增高并见异常粒细胞，血小板小簇少见，故认为其罹患急性白血病；其有发热，精神状态不佳，乏力，柏油样便，消化道出血、脑出血，考虑与急性白血病发作有关；其脑内出血、脑疝形成，足以导致死亡；结合临床经过、尸体解剖、病理学检查，于某系罹患急性白血病合并脑出血、脑疝形成死亡。
【鉴定意见】
于某系罹患急性白血病合并脑出血、脑疝形成死亡。
