案例内容
【案情简介】
2018年3月10日，范某因意外致左眼受伤，经治疗后于2019年1月14日在某司法鉴定所进行鉴定，并根据左眼无光感对照《人身保险伤残评定标准及代码》评定为七级伤残。2019年10月4日，范某因右眼视力下降10天至医院就诊，并在住院期间行左眼内容物剜除术等。2020年5月26日，鉴定所受某市人民法院委托，要求对范某“左眼内容物剜除术”、“右眼交感性眼炎”与“左眼被异物崩伤”的因果关系进行鉴定，并对照《人身保险伤残评定标准及代码》对范某伤残程度进行重新鉴定。
【鉴定过程】
鉴定所收到委托后，对委托事项及送检材料均进行了文证审查，委托事项符合法律规定，属于鉴定所能力范围；送检材料基本具备鉴定要求。2020年5月26日，在鉴定所检查室对被鉴定人进行了法医学检查。鉴定过程中，鉴定所对范某进行视觉功能检查。 （一）资料摘录 1.某市通用门（急）诊病历摘录： 2018-3-10 左眼“异物”崩伤1.5小时，视物不清 PE：左眼球结膜充血，角膜中央偏颞侧虹膜脱出覆盖，前房消失，上方虹膜离断，鼻侧虹膜表面可见散在出血、瞳孔及内眼不清。 诊断：左眼球穿通伤（角膜裂伤）、虹膜脱出、球内异物。 2.某大学附属医院出院记录摘录： 入院日期：2018-3-10 出院日期：2018-3-15 出院诊断：左眼开放性外伤，左角膜穿通伤，左眼球内异物，左虹膜嵌顿 入院情况：因左眼被“异物”崩伤11小时入院。患者11小时前左眼被异物崩伤，当即出现眼红、眼痛、流泪、视力下降就诊于外院。遂来我院急诊就诊，诊断为“左眼球破裂、左角膜裂伤、左眼内容物脱出、左眼内异物”，建议手术治疗，今急诊收入院拟行手术治疗。眼科检查：视力：右眼1.0，左眼LP，眼压：右眼指测Tn，左眼指测T-1。左眼球结膜混合性充血，角膜可见长约6mm斜行裂口，虹膜嵌顿于裂伤口，部分脱出于裂伤口外，前房消失，余窥不清。右眼结膜无充血，角膜透明，前房深度正常，瞳孔圆，晶状体透明。2018-3-10眼眶CT（冠+轴位）：左侧眼球内异物表现并左侧眼球挫伤、出血、积气，眼睑略肿胀。 诊疗经过：入院后完善相关全身检查，2018-3-10急症局麻下行左眼角膜裂伤缝合、前房成形、球内异物取出联合玻璃体腔注药术，术中取出虹膜后金属异物一枚，大小约6mm×3mm×1mm，玻璃体腔内注入万古霉素和头孢他啶…… 某大学附属医院出院记录摘录： 入院日期：2018-3-23 出院日期：2018-4-5 出院诊断：左玻璃体积血，左角膜裂伤缝合术后，左球内异物取出术，左外伤性白内障，左虹膜根部离断 入院情况：患者1天前于我院门诊复查，眼科B超检查示：左眼玻璃体积血、球壁水肿，诊断为左玻璃体积血、开放性左眼外伤术后，建议尽早入院行左眼玻璃体切除、眼内探查术。眼科检查：视力右眼2.0，左眼LP/BE；眼压右眼21mmHg，左眼Tn，右眼角膜透明，前房深度正常，房水清，瞳孔圆、对光反应正常，晶状体尚透明，玻璃体混浊，眼底视网膜平伏，未见出血、渗出。左眼球结膜轻度充血、水肿，角膜水肿，角膜中央斜形裂伤口对合好、缝线在位，后弹力层皱褶，前房中央深度1.5CT，虹膜后粘连、上方根部离断，瞳孔不规则，隐约见晶状体混浊，余窥不清。 辅助检查：2018-3-22眼科B超检查：左眼玻璃体混浊并PVD、左眼球壁水肿…… 诊疗经过：入院后完善相关全身检查，完善验光、角膜内皮计数、眼部B超等检查了解眼部情况，于2018-3-27局麻下行左眼晶状体切除、玻璃体切除、剥膜、重水辅助视网膜复位、视网膜激光光凝联合硅油填充术…… 出院情况：眼科检查：左眼视力LP，眼压指测Tn，左眼睑轻度肿胀，球结膜轻度充血，切口对合好，缝线在位，角膜透明，角膜中央斜行裂伤口对合好，缝线在位，后弹力层皱褶，前房混血，瞳孔欠圆，眼底红光反射，余眼底情况窥不清。 4.某大学附属眼耳鼻喉科医院门急诊就医记录册摘录： 2018-4-23 主诉左眼外伤50天 体检：视力（裸眼）右：1.0，左：手动。左眼球结膜有充血、水肿，左角膜透明伤口缝合好，左前房出血，左眼看不清瞳孔圆，看不清玻璃体清，看不清眼底视乳头正，界清，C/D0.3，后极视网膜平伏。 初步诊断：眼外伤。 5.某大学附属医院门（急）诊病历摘录： 2018-5-24主诉左眼晶切、玻切、硅油填充术后1月余 体检：视力：右眼1.0，左眼LP。眼压：右18左T-1，左眼球结膜轻度充血，角膜缝线在位，前房混血，下方积血平面0.5mm，眼内情况窥不清。 初步诊断：开放性左眼外伤术后、晶体切除术后、玻璃体切除术后、球内异物切除术后、硅油填充术后 2019-1-14 主诉左眼晶切、玻切、硅油填充术后9月 体检：视力：右眼0.8，-0.5DS=1.0，左眼无光感。眼压：右24.3，左10mmHg。右眼角膜透明，前房中深，房水清，瞳孔圆，对光反应正常，晶状体密度高，小瞳下见视盘色红界清，C/D0.3，左眼球结膜轻度充血，角膜中央可见角膜白斑，前房深度可，瞳孔散大，虹膜新生血管，眼内硅油填充，黄斑区瘢痕，牵拉裂孔网脱，未及视盘。 初步诊断：开放性左眼外伤术后、晶体切除术后、玻璃体切除术后、球内异物切除术后、硅油填充术后。 6.某大学附属医院出院记录摘录： 入院日期：2019-10-4 出院日期：2019-10-24 出院诊断：右眼交感性眼炎，左眼角膜白斑，左眼无功能眼，左眼球破裂伤修补眼内异物取出术后，左眼晶状体玻璃体切除视网膜复位硅油填充术后 入院时主要症状及体征：患者因右眼视力下降10天入院。专科检查：Vod：0.25，球结膜无充血，角膜后见三枚羊脂状KP，前房深度正常，周深约1CT，Tyn（-），虹膜纹理清，瞳孔圆，d=3mm，对光反应存在，晶状体皮质点状混浊，玻璃体混浊，眼底欠清，视盘色红边界清，C/D=0.3，A：V=1：2，视网膜平伏，各象限周边网膜见多枚点状灰白灶，黄斑区网膜水肿，眼压25mmHg。Vos：NLP，眼睑无痉挛，球结膜混合充血，角膜大片白斑，见新生血管侵入，眼内结构窥不清，隐见虹膜，晶状体缺如，玻璃体眼底窥不见，眼压：26mmHg 诊疗经过：患者入院后完善相关检查，给予激素、抗炎、散瞳等对症治疗，于2019-10-15行左眼内容剜除术+义眼植入术，术后予以抗炎治疗，现患者右眼视力恢复可。 出院时情况：查体：Vod：0.5，球结膜无充血，角膜透明，前房深度正常，周深约1CT，Tyn（-），虹膜纹理清，瞳孔圆，d=3mm，对光反应存在，晶状体皮质点状混浊，玻璃体混浊，眼底欠清，视盘色红边界清，C/D=0.3，A：V=1：2，视网膜平伏，各象限周边网膜见少量点状灰白灶，黄斑区反光未见，眼压22mmHg…… 7.某大学附属医院门诊病历摘录： 2019-10-30交感性眼炎复诊、左眼行眼内容物剜除+义眼植入术 PE：右眼角膜透明，前房深浅可，瞳孔圆，药物性散大，晶状体轻混，眼底：视盘色红、界清，黄斑区见灰白色渗出，视网膜平伏，渗出较前明显吸收。左眼睑青紫淤血，结膜充血，创口愈合良好。 处理：OCT（右）：黄斑及视盘处视网膜下渗出，验光OD+0.25×105→0.5+3。 2019-11-14 右眼交感性眼炎复诊 PE：右眼角膜透明，前房深浅可，瞳孔药物性散大，眼底：玻璃体轻混，视盘色红、界清，黄斑区轻水肿，见两处灰白色渗出，周边视网膜散在少量点状渗出。 2020-1-2 右眼交感性眼炎复诊 PE：右眼角膜透明，前房深浅可，瞳孔圆，光反应存在，晶状体轻混，玻璃体轻混，（散瞳）眼底：视盘色红、界清，黄斑区见小片状渗出，视网膜平伏，周边视网膜见少量点状渗出。 8.某大学附属医院出院记录摘录： 入院日期：2020-3-2 出院日期：2020-3-10 出院诊断：右眼交感性眼炎，左眼义眼 入院时主要症状及体征：患者因右眼视力下降1个月入院。专科检查：Vod：0.2，球结膜无充血，角膜透明，前房深度正常，周深约1CT，Tyn（-），虹膜纹理清，瞳孔圆，药物性散大，d=8mm，对光反应未引出，晶状体皮质点状混浊，玻璃体轻混，眼底视盘色红、边界清，C/D0.3，A：V=1：2，黄斑区见两处灰白色渗出，周边网膜少量点状渗出，眼压：27mnHg，左眼义眼。 诊疗经过：患者入院以来完善相关检查，给予全身激素等对症治疗，于2020-3-9行右眼玻璃体腔注射雷珠单抗注射液治疗，术后予以抗炎。 出院情况：专科检查：Vod：0.2，球结膜颞侧轻充血，角膜透明，前房深度正常，周深约1CT，Tyn（-），虹膜纹理清，瞳孔圆，晶状体皮质点状混浊，玻璃体轻混，眼底视盘色红、边界清，C/D0.3，A：V=1：2，黄斑区见两处灰白色渗出，周边网膜少量点状渗出，眼压：20mmHg。 9.某大学眼科日间病房入、出院记录摘录： 入院日期：2020-4-13 出院日期：2020-4-13 出院诊断：右眼交感性眼炎，左眼义眼 诊疗经过：患者入院来完善相关检查，今日局麻下行右眼雷珠单抗玻璃体腔注射治疗，术后抗炎治疗。 10.某大学附属医院门诊病历摘录： 2020-4-16 右眼交感性眼炎复诊 PE：Vod：0.12，右眼角膜透明，前房深浅可，瞳孔圆，光反应存在，晶状体透明，眼底：视盘色红、界清，黄斑区见灰白色病灶，视网膜平伏，散在灰白色渗出。 （二）法医学检验 1.检验方法及设备 按照《法医临床检验规范》（SF/ZJD0103003-2011）、《视觉功能障碍法医学鉴定规范》（SF/Z JD0103004-2016）进行检查。鉴定中使用了不干胶比例尺NSSJ-L-BLC-1、标准对视视力表、裂隙灯显微镜、OCT仪等设备。 2.体格检查 被检者神志清，步行入室，应答切题，检查合作。自诉右眼视力下降，左眼义眼。 视功能检查：Vod：0.12矫正不提高，Vos：无光感（义眼）。右角膜（-），前房（-），瞳孔直径3mm，对光反应敏，晶体透明，眼底：视盘（-），网膜红、平伏，黄斑区陈旧性瘢痕，中心反光不见。 OCT：右眼黄斑中心凹处网膜水肿斑CNN。
【分析说明】
1.根据委托方提供的案情材料、病史资料，结合本所视功能检查分析，范某左眼开放性损伤、右眼交感性眼炎诊断成立，其中左眼开放性损伤系左眼被异物崩伤所致。 2.交感性眼炎或称交感性葡萄膜炎，是葡萄膜炎的特殊类型，一种少见的双眼弥漫性肉芽肿性葡萄膜炎，是一眼发生眼球穿孔伤或内眼手术后引起的双眼非坏死性肉芽肿型葡萄膜炎，受伤眼或手术眼被称为刺激眼，另一眼被称为交感眼。交感性眼炎出现临床症状和体征大多数在一眼外伤后的3个月出现，一般很少发生在外伤后2周内，发病常为潜伏性，病程漫长，有多次反复加重和缓解，长达数年。交感眼早期可不出现视力下降，而表现为调节力变化引起的远视和调节困难。 3.范某右眼交感性眼炎与左眼被异物崩伤的因果关系分析如下： （1）从右眼情况分析。范某2018年3月10日左眼被异物崩伤后入院治疗，病历记载右眼视力1.0，结膜无充血，角膜透明，眼底未见异常等；在后期多次门诊复诊中右眼视力基本正常，未见右眼葡萄膜炎的相关记载，故根据委托方提供的现有材料分析，排除范某早期右眼葡萄膜炎的可能。 （2）从损伤基础分析。范某2018年3月10日左眼被异物崩入致左眼开放性外伤（角膜穿通伤、眼球内异物、虹膜嵌顿），入院后急诊行左眼角膜裂伤缝合、前房成形、球内异物取出联合玻璃体腔注药术；后因左眼玻璃体积血等再次入院行左眼晶状体切除、玻璃体切除等手术，故范某左眼穿通伤及内眼手术后具有导致右眼交感性眼炎的病理基础。 （3）从临床表现分析。范某2019年10月4日因右眼视力下降就诊，病历记载右眼角膜后见三枚羊脂状KP，眼底检查视盘色红边界清，各象限周边网膜见多枚点状灰白灶，黄斑区网膜水肿，再结合后期OCT检查情况，符合交感性眼炎的临床表现。 综合上述分析，范某右眼交感性眼炎与2018年3月10日左眼被异物崩伤有关。 4.交感性眼炎临床治疗一般选择糖皮质激素口服或其他免疫抑制治疗，但如诱发眼视力完全丧失且无任何恢复希望者，可考虑通过眼球摘除术或眼内容物剜除术，挽救交感眼视力。本案中，范某因右眼视力下降10天于2019年10月4日就诊，病历记载左眼无光感，结膜混合充血，角膜大片白斑，见新生血管侵入，眼内结构窥不清等，并诊断为右眼交感性眼炎、左眼无功能眼。在左眼无功能及保护右眼视力的情况下，行剜除左眼内容物术符合临床治疗所需，故范某左眼内容物剜除术与右眼交感性眼炎有关，即与2018年3月10日左眼被异物崩伤有关。 5.范某外伤致左眼开放性损伤，后期合并右眼交感性眼炎，伤后予以对症治疗，现伤情已稳定，具备伤残程度评定的条件。范某左眼行内容物剜除术，虽然保留自体巩膜以利放置眼窝填充物，但剜出房水、晶状体和玻璃体等眼内容物，清除眼球壁中层的色素膜等组织，眼球结构大部分破坏，可视为眼球缺失；经视功能检查，范某左眼义眼在位，右眼矫正视力0.12（低视力1级）。对照《人身保险伤残评定标准及代码》第4.2.1眼球损伤或视功能障碍5级条款（一侧眼球缺失，且另一侧眼低视力1级）之规定，评定为五级伤残。
【鉴定意见】
1.范某“左眼内容物剜除术”、“右眼交感性眼炎”与“左眼被异物崩伤”有关。 2.范某左眼被异物崩伤，其左眼内容物缺失伴右眼低视力1级评定为五级伤残。
