案例内容
【案情简介】
2019年5月14日，宋某某因交通事故受伤。现某法院委托本所依照《人体损伤致残程度分级》（2017年1月1日实施）对宋某某的伤残等级及其因肠梗阻前后住院治疗5次与外伤的关联性进行法医学鉴定。
【鉴定过程】
（一）病历摘要 1.2019年5月14日至2019年6月14日出院记录 出院诊断：多发伤左髋臼、髂骨、骶骨翼骨折失血性休克外伤性膈肌破裂伴膈疝脾挫伤伴包膜下血肿左侧第9、10肋骨折两肺挫伤伴胸腔积液双侧耻骨上下支骨折。 入院时情况：患者因“外伤后胸腹部疼痛一小时。”入院，查体：疼痛面容，精神萎靡，神志清，左侧面部擦伤伴渗血，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏，耳鼻无异常分泌物。周身冷，伸舌居中，颈部对称，气管居中，胸廓无畸形，左胸部压痛，胸廓挤压征（+），双肺呼吸音粗。腹稍膨隆，压痛，无肌紧张，肝脾肋下未触及，肠鸣音未闻及。脊柱无畸形，腰背部压痛，叩击痛，活动受限，骨盆挤压分离试验阳性，左髋部压痛，左下肢活动受限，左足背动脉搏动存在，余肢体活动可。CT：脾挫伤伴包膜下血肿；腹腔少量积血；两肺挫伤；左侧第9、10肋骨折；右侧胸腔少量积液；L1右侧横突骨折；双侧耻骨上下支、左髋臼、左髂骨、左骶骨翼骨折伴左侧盆壁下血肿；膈疝。 患者入院后完善检查，急诊行脾脏切除术+膈肌修补术+骨盆外固定术，术中见：左上腹脾区有血凝块，左侧腹腔及下腹有积血，右侧腹腔无明显积血。探查脾脏见其膈面及脏面各有一星形裂口，有血液向外涌出。左侧膈肌撕裂约5cm，胃部分疝入胸腔。左盆壁见约6cm血肿。术后在外科ICU予心电监护、呼吸机辅助通气、抗感染、护胃、输血、血浆、白蛋白、营养支持，复查CT右侧胸水增多，行右侧胸腔闭式引流术。后患者生命体征平稳，转我科进一步治疗。考虑经外固定后骨盆及髋臼位置尚稳定，继予保守治疗，予绝对卧床、左下肢皮牵引制动、吸氧、心电监护、流质饮食、抗炎、护胃、营养支持治疗。好转出院。 2.2019年7月2日至2019年7月24日出院记录 出院诊断：急性肠梗阻 入院时情况：患者因“腹痛腹胀伴呕吐一天”入院。查体：痛苦貌，平车推入病房，腹部平坦，腹部见手术瘢痕，腹软，未触及腹部包块，肝脾肋下未触及，左下腹压痛，无反跳痛及肌紧张，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，全腹部未闻及血管杂音。骨盆外固定支架固定在位，双下肢无水肿。全腹部CT平扫：脾脏术后缺如，左上腹局部系膜扭转？伴部分肠管扩张、积液，提示肠梗阻；L1-L3右侧横突骨折；双侧耻骨上下支、左髋臼、左髂骨、左骶骨翼骨折。 入院后完善相关检查，予禁食、胃肠减压、灌肠、抗炎、补液及营养支持等治疗。好转出院。 3.2019年7月28日至2019年8月13日出院记录 出院诊断：肠梗阻 入院时情况：患者因“腹痛十小时余。”入院。痛苦貌，平车推入病房，腹部见手术瘢痕，腹软，未触及腹部包块，左下腹压痛。骨盆外固定支架固定在位。CT平扫诊断意见：不全性小肠梗阻，脾脏术后缺如。 入院后完善相关检查，治疗上予以抑酸、护胃、抗凝、改善循环等对症处理，骨科会诊后拆除外固定支架，好转出院。 4. 2019年11月22日至2019年11月29日出院记录 出院诊断：肠梗阻 入院时情况：患者因“腹痛十小时余”入院。辅检：全腹部CT平扫诊断意见：考虑不全性小肠梗阻。 入院后完善相关检查，予禁食、胃肠减压、抗感染、补液及对症支持治疗。好转出院。 5. 2019年11月30日至2019年12月13日出院记录 出院诊断：肠梗阻 入院时情况：患者因“腹痛一周，再发六小时”入院。查体：中上腹压痛。全腹部CT平扫：考虑不全性小肠梗阻。 入院后完善相关检查，治疗上予禁食、胃肠减压及营养对症治疗，患者仍有腹痛，排除禁忌，于2019-12-06急诊行腹腔镜下肠粘连松解术，术后予抗感染、补液及对症支持治疗。治愈出院。 6. 2020年4月28日至2019年5月4日出院记录 出院诊断：肠梗阻 入院时情况：患者因“腹痛腹胀一天”入院。腹部平坦，可见陈旧性手术疤痕，中下腹部压痛，无反跳痛、肌紧张，未触及明显包块，移动性浊音阴性；肠鸣音6次/分。CT：考虑不全性小肠梗阻。 入院后完善相关检查，入院后予禁食、胃肠减压、灌肠、补液、抗感染、制酸、补充电解质等对症治疗，好转出院。 （二）法医学检验 1.检验方法 按照《《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）及《法医临床影像学检验实施规范》（SF/Z JD0103006-2014）对被鉴定人进行检验。 2.体格检查 查：自行步入检查室，神志清，回答切题，检查合作。呼吸平稳，胸廓对称无畸形，胸廓挤压试验（-），腹软，无压痛，移动性浊音（-），上腹部正中左旁见长15.0cm的纵行手术瘢痕，下腹部两侧见数枚微创手术瘢痕，双侧髂前见外固定支架瘢痕，骨盆挤压分离征（-）。四肢关节活动可。 3.读片记录 阅2019-5-14胸腹部CT示：脾挫伤伴包膜下血肿，腹腔少量积血，两肺挫伤，右侧胸腔积液，左侧第9-11肋骨骨折，L1-L3右侧横突骨折，膈疝。 阅2019-5-18肋骨三维重建片示：左侧第9-11肋骨骨折。 阅2019-5-18、2019-6-22、2019-7-19、2019-10-3、2019-12-5胸腹部CT示：脾切除术后，膈肌修补术后。 阅2019-5-15、2019-5-21、2019-6-11骨盆X线、CT示：双侧耻骨上下支骨折，左髋臼、左髂骨、左骶骨翼骨折，左盆壁血肿，复片后显示骨盆外固定支架术后。 阅2019-10-3、2019-11-28骨盆X线、CT+3D示：骨盆外固定支架去除，骨盆多发骨折愈合，双侧闭孔不对称，骨盆环欠光整，符合骨盆畸形愈合。
【分析说明】
根据现有鉴定材料，结合本司法鉴定所鉴定人检验所见，综合分析认为： 被鉴定人宋某某因交通事故受伤，致胸腹部、骨盆多发损伤。临床诊断并经本院阅片证实其左侧9-11肋骨骨折，脾挫伤伴包膜下血肿，腹腔少量积血，两肺挫伤，右侧胸腔积液，腰1-3右侧横突骨折，膈疝，骨盆多发骨折等。临床行脾脏切除术+膈肌修补术+骨盆外固定术等治疗。出院后宋某某因反复“腹痛、腹胀”就诊五次，以“肠梗阻”入院，予肠粘连松解术、对症等治疗后缓解，现伤情稳定。目前鉴定时检见其腹部术后观等。 1.关于宋某某交通事故与其肠梗阻并5次住院治疗的关联性 根据宋某某腹部外伤史、手术史及后期多次“腹痛”病史，其不全性肠梗阻的诊断可以明确，其造成肠梗阻的原因为腹腔粘连、肠粘连。腹腔粘连主要为后天因素造成，常见原因有腹腔炎症、缺血、损伤、出血、腹腔内异物、腹腔内注射化学药物等。外伤性脾切除术后肠梗阻是一种典型的术后粘连性肠梗阻，其发生原因有：1）外伤导致脾破裂及脾脏周围的局部组织损伤，破坏了脾周器官的膜型结构完整性，易发生粘连。2）脾切除时不可避免损伤脾脏周围的腹膜组织，腹膜组织在愈合时发生粘连。3）手术刺激和应激反应，术后原脾脏损伤部位的局部出血或渗血、炎性反应、缺血、异物反应等均易导致粘连。4）脾脏切除后，原脾脏所占的空间压力减低，一些附近组织向其方向移动，导致粘连的部位多位于原脾脏损伤周围。外伤性脾切除术后肠梗阻的梗阻部位多位于原脾脏损伤处附近。 本案中，被鉴定宋某某人胸腹部损伤严重，行脾脏切除术+膈肌修补术后，具有肠粘连的病理基础，术后出院后半月余出现“腹痛腹胀伴呕吐”的急性肠梗阻症状，反复发作，保守治疗欠佳，予行肠粘连松解术治疗后好转。病史中CT所见，其小肠梗阻部位位于左侧腹部，靠近脾脏手术位置。故根据现有病史，宋某某不完全性肠梗阻的发生与其交通伤在时间上存在连续性，在解剖部位上存在吻合性，故本院分析认为其交通事故与其肠梗阻并5次住院治疗存在直接因果关系。 2.关于宋某某残疾程度 被鉴定人宋某某脾挫裂伤行脾切除术后，依照《人体损伤致残程度分级》第5.8.4.2条（成年人脾切除术后）之规定，构成八级残疾；肠梗阻反复发作三次以上，依照上述标准第5.9.4.9条（肠梗阻反复发作）之规定，构成九级残疾；被鉴定人膈疝行膈肌修补术后，依照上述标准第5.10.4.4条（膈肌修补术后）之规定，构成十级残疾；被鉴定人骨盆多发骨折后遗骨盆轻度畸形愈合，依照上述标准第5.10.6.4条（骨盆两处以上骨折，畸形愈合）之规定，构成十级残疾。余损伤不构成残疾。
【鉴定意见】
1.被鉴定人宋某某交通事故与其肠梗阻反复发作并5次住院治疗存在直接因果关系。 2.被鉴定人宋某某因交通事故致腹部、盆部多发损伤，其脾挫伤行脾切除术后构成八级残疾，肠梗阻反复发作构成九级残疾，外伤性膈肌破裂行修补术后构成十级残疾，骨盆多发骨折后遗骨盆畸形愈合，构成十级残疾。
