案例内容
【案情简介】
2019年5月3日上午11时许，钱某某驾驶变型拖拉机在锡山区228省道，与骑着自行车的程某某发生碰撞，致自行车毁损变形、程某某受伤，120到达送医院时无心跳呼吸，经抢救无效当日死亡。事发约4分钟钱某某报警，民警于11时14分赶到现场即发现程某某已被120救护车送到医院抢救。
【鉴定过程】
（一）对案件相关资料进行文证审查 1.无锡市锡山人民医院2019年5月3日12：06门诊摘要： 患者半小时前被车撞倒。查体：昏迷，双侧瞳孔散大，对光反射消失，右下肢可见创口，心电图呈直线。诊断：外伤性休克，昏迷，右小腿挫伤。 2.无锡市中西医结合医院司法鉴定所鉴定意见书（锡中西医司鉴所[2019]病鉴字第134号）摘要： 尸表检验见：背臀部及四肢多处撕脱伤并皮肤青紫。 鉴定意见：仅凭尸表检验无法明确被鉴定人程某某的死因。 3.苏州大学司法鉴定中心司法鉴定意见书（苏大司鉴中心[2019]毒鉴字第4377号）摘要： 鉴定意见：经检验，委托单位送检的程某某血液中未检出巴比妥类（巴比妥、苯巴比妥、异戊巴比妥、速可眠）、苯二氮卓类（地西泮、硝西泮、 氯硝西泮、阿普唑仑、艾司唑仑、三唑仑、咪达唑仑、劳拉西泮、氟硝西泮、唑吡坦）、三环类抗抑郁药（阿米替林、多塞平、卡马西平）、氯丙嗪、氯氮平、氨基比林、曲马多、扑尔敏、利多卡因、扑热息痛、阿托品、美沙酮、有机磷类杀虫剂（敌敌畏、甲胺磷、乙酰甲胺磷、马拉硫磷、乐果、氧乐果）、氨基甲酸酯类杀虫剂（呋喃丹、灭多威、异丙威、甲萘威）。 （二）法医学检验 1. 检验方法 按照中华人民共和国公共安全行业标准《法医学尸表检验》GA/T 149-1996、《法医学尸体解剖》GA／T147-1996、《法医病理学检材的提取、固定、包装及送检方法》GA/T148-1996、《机械性窒息尸体检验》GA/T 150-1996、《中毒尸体检验规范》GA/T167-1997、《机械性损伤尸体检验》GA/T168-1997、《猝死尸体的检验》GA/T170-1997、《中毒案件检材包装、贮存、运送及送检规则》GA/T194-1998和《道路交通事故尸体检验》GA268-2009以及《法庭科学尸体检验照相规范》GA/T1198-2014、司法部司法鉴定技术规范《法医学尸体解剖规范》SF/Z JD0101002-2015进行尸体解剖、取材和法医病理学检验。 2.尸表检验：成年女性解冻尸体，皮肤苍白，双下肢腐败静脉网，尸斑浅淡、局限于肩项，腰背未见，双侧角膜中度浑浊，双瞳孔不能透视，睑、球结膜苍白，口唇牙龈黏膜苍白，骨盆挤压征（+），甲床微绀。左臀外下部一5.0cm×2.0cm撕脱创伴皮肤缺失、脂肪组织外露，右小腿皮肤表面见条状压痕交错（符合自行车轮钢丝缠绕压迹），右腘窝处见一10.0cm×4.0cm斜行裂创伴皮肤缺失、组织外露，右足背及右踝撕脱创20.0cm×18.0cm。。 3.解剖检验：脾被膜皱缩无破损、切口干松血液少；后腹膜下偏右侧髂腰肌见23.0cm×16.0cm×（0.5-3）cm范围薄层血肿及子宫右侧阔韧带片状出血，取出子宫后见盆腔不凝血（约200ml），双侧耻骨联合及耻骨上下支粉碎性骨折、断端错位；左下肢大腿背侧脂肪组织淤血，右下肢小腿及大腿背侧脂肪组织局部挫碎伴少量出血，肌组织肿胀，有散在薄层血肿。 4.大体检验：心表面脂肪较多，各瓣膜无明显增厚，左、右冠状动脉开口及走行未见明显异常，左冠状动脉前降支自开口始见长1.0cm管腔狭窄Ⅰ-Ⅱ级、管壁质硬；脑各切面未见挫伤出血；肺组织质韧，切面未见出血；肝切面灰黄色；脾被膜皱缩明显，切面组织松软、色淡。 5.镜下：心：局部心肌间质脂肪组织浸润；心肌细胞有散在空泡变性或灶性肌溶、断裂，心肌细胞细胞核两端脂褐素颗粒增多，左冠状动脉前降支管壁轻度偏心性增厚，管腔狭窄Ⅰ-Ⅱ级，壁层可见泡沫细胞、胆固醇结晶裂隙；右冠状动脉管壁稍增厚，管腔狭窄不明显，壁层内少量泡沫细胞、胆固醇结晶裂隙；脑：神经细胞及小血管外周间隙增宽，小血管及蛛网膜下腔血管空虚；肺： 肺水肿不明显，肺泡壁小血管轻度扩张充血，局部肺组织萎陷、肺泡隔变薄断裂并融合形成肺大泡；肝：肝细胞肿胀、空泡变性，肝窦空虚，汇管区肝小动脉管壁增厚、玻璃样变；脾：脾小动脉管壁增厚、玻璃样变，脾窦空虚，白髓散在、稀疏；胰腺：自溶，未见腺体组织坏死及炎细胞浸润；肾：肾淤血，小灶性出血，肾近曲小管浊肿，有散在肾小球纤维化；肾上腺：皮质细胞部分脱脂质；甲状腺滤泡部分固缩、浓染。 6.法医病理学诊断：1.心脏轻度肥大，轻度脂肪浸润，冠状动脉节段性管壁不均匀增厚、轻度粥样硬化（腔窄Ⅰ-Ⅱ级）；2.肝细胞空泡变，肝窦空虚，肝小动脉硬化；3.脾缺血状：脾包膜皱缩、大体及切面色淡，镜下脾窦空虚；4.脑水肿，血管空虚；5.肺泡扩张充血，局部肺泡萎陷、肺大泡形成；6.肾近曲小管浊肿，部分肾小球纤维化；7.肾上腺皮质细胞部分脱脂质改变；8.甲状腺滤泡部分萎陷变性；9肝、脾、肾等多脏器小动脉硬化；10.骨盆粉碎性骨折伴盆腔不凝血（量约200ml），后腹膜下偏右侧及髂腰肌薄层血肿其范围23.0cm×16.0cm×（0.5-3）cm，子宫右侧阔韧带片状出血；右小腿腘窝处皮肤挫裂创、皮下组织水肿伴肌间薄层血肿，右足皮肤撕脱创。
【分析说明】
本例，解剖及病理学检验未见机械性窒息征象，和严重致死性疾病病理；毒（药）物检测无阳性发现，不支持机械性窒息、常见毒（药）物中毒及疾病致死。 尸表检验见尸斑浅淡范围小，睑、球结膜苍白及牙龈黏膜苍白；右下肢肿胀、皮肤瘀斑，右小腿及右足挫裂创撕脱创伴皮肤缺失、组织外露，肌间薄层血肿；解剖见其腹后壁偏右侧髂腰肌23.0cm×16.0cm×（0.5-3.0）cm范围薄层血肿，子宫右侧阔韧带片状出血；骨盆挤压征（+），有骨擦感，分离骨盆周围软组织见耻骨联合及双侧耻骨上、下支粉碎性骨折、断端错位明显，子宫取出后见盆腔不凝血（约200ml），肝脾大体见切面组织色浅淡和镜检肝、脾缺血状改变。 结合案情、现场、尸表检查、系统解剖、病理学所见及常规毒分结果，被鉴定人程某某从事件发生到医院救治乃至最终死亡的病程短暂；但尸检未及颈椎上段骨折征，未见胸腹颅脑等其他重要器官（心、脑、肺等）严重致命伤，其死亡进展快速，考虑系外阴部突然遭受较强大钝性外力撞击致创伤性休克而迅速死亡，关键在于外力作用较大、突然且损伤部位特殊（好发于颈胸腹外阴等神经敏感区域）而导致的结果，此类情况临床或检案时有报导，本例符合外阴部损伤（骨盆多发粉碎性骨折）伴发创伤性休克死亡；同时有一定的出血量可加快死亡进程。
【鉴定意见】
被鉴定人程某某符合骨盆部及双下肢遭受车辆撞击及碾压致骨盆多发粉碎性骨折伴发创伤合并失血性休克而迅速死亡。
