案例内容
【案情简介】
2021年5月21日11时许，患者王某某（女，27岁。已故。下称患者）因“右颈部切割伤”至某某市人民医院（下称医方）急诊，行颈部及胸部CT示：右颈部局部软组织皮缘缺损，两肺纹理清晰，未见明显异常密度影。当日11时59分，入住医方耳鼻喉科。入院后急诊全麻下行“颈部切口探查+清创缝合术”，术中见“颈外静脉离断，活动性出血，予以分离，缝扎止血”，术后予输血、补液、扩容、止血、血管活性药物维持血压等对症治疗。医方病历记载：18点33分患者血压不稳定，指脉氧饱和度偏低，心电监护示窦性心动过速，心率148次/分左右；予面罩吸氧后指脉氧饱和度上升至92-95%，行右股静脉置管，去甲肾上腺素静脉泵入维持血压，血压最高100/48mmHg，23时30分左右患者再次出现氧饱和度及血压下降，行肺动脉CTA及胸部CT检查示：1.双肺有较对称斑片、絮状模糊影，前片未见，心源性肺水肿可能大……2.双侧胸腔积液；心包积液；前片均未见。3.双侧腋下片絮状模糊影，前片未见。4.肺动脉主干及主要分支未见明显充盈缺损征象……伪影多影响诊断，必要时复查。拟转入ICU予气管插管呼吸机辅助呼吸纠正低氧血症；5月22日0时50分，患者在转ICU途中出现面色紫绀，立即予气管插管呼吸机辅助呼吸，同时检查颈动脉搏动未触及，心电监护呈一直线，予胸外心脏按压，肾上腺素1mg静脉注射q2min,患者未恢复自主心律，01时42分心电监护仍呈一直线，抢救无效，宜告其死亡。转入后诊断：心跳呼吸骤停，右颈部切割伤，失血性休克。 因患者家属对其临床死亡诊断持异议，医患双方共同委托某大学医学院病理学教研室进行尸体解剖。2021年07月11日尸体解剖诊断：1.右心房室腔扩张充盈伴多脏器重度淤血水肿、胸腹腔积液（漏出液）；2.双肺急性肺水肿、漏出性出血，多灶性代偿性肺气肿；3.心、脑、肾等脏器实质细胞缺血缺氧性损伤；4.主动脉粥样硬化，右冠状动脉开口轻度狭窄；5.右颈部切割伤清创缝合术后。死因分析：经系统病理尸体检验，未检出死者罹患致死性基础疾病。主要病理改变为急性右心衰引起多脏器重度淤血、体腔积液和急性肺水肿、多灶性代偿性肺气肿。心脏浮沉实验弱阳性及肺内小动脉病理变化均支持气体栓子的存在。右心腔及肺动脉主干内未检见特征性的泡沫状血液，考虑与死亡时间较长和冷冻、解冻的过程有关。结合死前右颈部静脉开放性损伤，本例死者基体符合因空气检塞所致急性循环功能衰竭而死亡。 因患方对该尸体解剖报告中死因分析持异议，并以“医方存在诊疗过错行为”为由向委托法院提起诉讼，进而申请医疗损害鉴定。委托法院为本案审理之需要，委托本中心对上述委托事项进行初级鉴定。
【鉴定过程】
2021年11月3日收到委托书、相关材料；11月9日函告补充材料、交纳鉴定费用及临床专家选择；11月30日发出邀请临床专家选定及缴费函。经协调于2022年12月9在本中心召开听证会。在听证会上，医患双方明确表示不申请专家和鉴定人回避；听证会分别听取医患双方陈述，分别询问医患双方关于就诊经过、争议事项的意见和理由。专家根据委托方送检材料及听证情况，在讨论后形成咨询意见。鉴定人在充分阅读送鉴材料基础上，根据审理医疗损害案件司法解释，依据卫生管理法律法规、诊疗护理操作规范及诊疗指南、医学护理教课书和司法部编写的“医疗纠纷司法鉴定”内容，结合专家咨询意见，独立作出司法鉴定意见。 一、资料摘要 （一）医方门诊病历（急诊外科；2021-05-21）摘要： 主诉：颈部外伤二小时。BP 80/50mmHg。检查：右侧上颈部见一约10cm横行不规则伤口，可压迫止血。印象：1.右颈切割伤；2.失血性休克。处理：1.颈部+胸部CT；2.急诊手术。 （二）医方住院病案记录（耳鼻喉科；住院号202117484）摘要： 1.入院记录。入院日期：2021-05-21 11:59。 初步诊断：1.右颈部切割伤；2.失血性休克。 主诉：右颈部割伤四小时……四小时前右颈部割伤，即出血量多。具体不详。无昏迷，有头晕……急诊由120送至我院，遂……急诊手术……体温36.4℃，脉搏113次/分，呼吸20次/分，血压82/52mmHg，神志清晰，无病容，表情自如，自主体位，步态正常……颈软，无抵抗，右侧上颈部见一约10cm横行不规则伤口，静脉无充盈，气管居中……白细胞计数：17.47×109/L，红细胞计数.69×1012/L，血红蛋白78.0g/L，血小板计数198×109/L…… 2.病程记录。2021-05-21 15:09。首次病程记录……病情平稳，生命体征平稳，拟予抗炎对症治疗……诊疗计划……2.二级护理，3.软食，4.自由体位，5.陪护一人，6.化验血常规、尿常规、粪常规、肝功能、肾功能、血钾钠氯钙、血糖、血凝四项、全胸片、心电图等检查。7.予抗炎止血，镇静对症治疗。8.作好医患沟通，病情告知。 2021-05-21 15:29。术后病程记录……切口探查+清创缝合……见颈静脉离断，活动性出血……予分离，缝扎止血……包扎切口……术中诊断：1.右颈部切割伤，2.失血性休克…… 2021-05-21 16:31。输血记录……给予红细胞1.5单位……14:53……16:02 2021-05-21 18:31。输血效果评价……血红蛋白得到显著提高，贫血症状得到改善，输血达到预期目的，但患者血压偏低，拟于输注血浆，扩容…… 2021-05-22 00:50。转出记录……目前情况：患者血压一直偏低，血氧饱和度下降，予对症治疗，效果欠佳。予CT检查双侧胸腔积液……转科目的：进一步治疗……注意观察：出血、呼吸情况。 2021-05-22 01:10。输血记录……患者目前循环不稳定，为输血适应症……给予新鲜冰冻血浆825ml……输血开始时间19:47，结束时间05-22 01:04。 2021-05-22 01:10。输血效果评估……新鲜冰冻血浆825ml以治疗……生命体征不平稳,持续心肺复苏中,输血达到预期目的…… 2021-05-22 04:11。转入记录……入院后急诊……行颈部切口探查+清创缝合术，术后……血压不稳定，指脉氧饱和度偏低，心电监护示窦性心动过速，心率148次/分左右，予面罩吸氧后指脉氧饱和度上升至92-95%，行右股静脉置管，去甲肾上腺素静脉泵入维持血压，血压最高100/48mmHg，23:30左右再次出现氧饱和度及血压下降，遂行肺动脉CTA及胸部CT检查……拟转入ICU予气管插管呼吸机辅助呼吸纠正低氧血症，00:50患者在转入ICU病房途中出现面色紫绀，立即予气管插管呼吸机辅助呼吸……颈动脉搏动未触及，心电监护呈一直线，予胸外心脏按压，肾上腺素1mg静脉注射q2min……01:42心电监护仍然呈一直线，抢救无效，宣告死亡。转入后诊断：呼吸心跳骤停，右颈部切割伤，失血性休克。病情评估：患者突发呼吸心跳骤停，经全力抢救无效死亡。 3.手术记录。手术日期:2021年5月21日。开始时间12时20分；结束时间13时00分。手术经过……颈部创口予清洗，见颈外静脉离断，活动性出血。予分离缝扎止血。创面有渗血，予双极电凝止血。冲洗伤口，创面无出血及渗血。放入引流管，并用丝线固定之，再缝合皮下、皮肤…… 4.输血科发血报告单摘录。产品码D6875000，数量250，开始时间19:47，结束时间20:59。产品码D6873000，数量175，开始时间21:20，结束时间22:14。产品码E5470000，数量200，开始时间22:53，结束时间23:37。产品码E5470000，数量200，开始时间23:45，结束时间带入ICU。 5.护理记录摘要。21-05-21 14:27。脉搏111次/分，呼吸20次/分，血压79/47mmHg，SPO2%92；患者血压偏低，脉搏偏快，已汇报医生。21-05-21 14:3脉搏121次/分，呼吸20次/分，血压83/50mmHg，SPO2%93。21-05-21 14:37脉搏110次/分，呼吸20次/分，血压83/49mmHg，SPO2%93；患者血压偏低……多巴胺40mg静脉输液泵持续泵入。21-05-21 14:41意识清楚，脉搏109次/分，呼吸16次/分，血压83/47mmHg，SPO2%85；遵医嘱予调节氧流量为8L/min。21-05-21 14:42患者呕吐一次白色胃内容物20ml，汇报医生。21-05-21 14:52意识清楚，脉搏120次/分，呼吸17次/分，血压80/45mmHg,SPO2%90；患者血压仍低，汇报医生……调节升压药为80mg/h……21-05-21 14:53意识清楚，体温36.6℃，脉搏118次/分，呼吸18次/分，血压81/47mmHg，SPO2%91；遵医嘱输入红细胞1.5单位。21-05-21 15:23脉搏121次/分，呼吸18次/分，血压78/44mmHg，SPO2%91；患者肢端温暖，面色、口唇、甲床较前好转。21-05-21 15:42意识清楚，脉搏121次/分，呼吸18次/分，血压83/47mmHg，SPO2%95；患者呕吐一次，白色胃内容物约30ml，汇报医生。21-05-21 16:02意识清楚，脉搏124次/分，呼吸19次/分，血压87/52mmHg，SPO2%90；输悬浮少白细胞红细胞1.5U结束，无不适。21-05-21 16:05遵医嘱予调节升压药为90mg/h。21-05-21 16:33意识清楚，脉搏134次/分，呼吸20次/分，血压84/54mmHg，SPO2%90；心电监护示：窦性心动过速，双鼻塞给氧中。21-05-21 17:03脉搏133次/分，呼吸20次/分，血压79/46mmHg，SPO2%92；汇报医生。21-05-21 17:33脉搏131次/分，呼吸20次/分，血压81/45mmHg，SPO2%92。21-05-21 17:46 ICU会诊，建议予输血、补液治疗。21-05-21 17:48脉搏132次/分，呼吸20次/分，血压82/45mmHg，SPO2%92。21-05-21 17:58患者稍有烦躁，汇报医生……21-05-21 18:33脉搏130次/分，呼吸20次/分，血压84/42mmHg，SPO2%93；患者诉胸闷不适，汇报医生，予以继续密切观察……21-05-21 19:33脉搏135次/分，呼吸20次/分，血压88/44mmHg，SPO2%90；患者仍诉胸闷不适，继续汇报医生，予以密切观察。21-05-21 19:47意识清楚，体温36.6℃，脉搏136次/分，呼吸20次/分，血压80/44mmHg，SPO2%90；遵医嘱输入新鲜冰冻血浆……21-05-21 20:37汇报医生，予以床边心电图检查。21-05-21 20:51床边心电图示：窦性心动（138次/分）ST-T改变。21-05-21 21:01血气分析：pH7.399，pCO226.2mmHg，SBC18.0mmol/L；汇报医生。21-05-21 21:20意识清楚，体温36.8℃，脉搏139次/分，呼吸22次/分，血压85/43mmHg，SPO2%87……输入……血浆结束，无不适。21-05-21 22:04脉搏135次/分，呼吸23次/分，血压85/56mmHg，SPO2%87；遵医嘱予面罩给氧。21-05-21 22:43协助医生右股静脉置管术。21-05-21 22:48，脉搏142次/分，呼吸28次/分，血压83/46mmHg，SPO2%90。21-05-21 22:53，意识清楚，体温36.9℃，脉搏136次/分，呼吸24次/分，血压85/49mmHg，SPO2%89；遵医嘱输入新鲜冰冻血浆……21-05-21 23:08意识清楚，体温36.5℃，脉搏135次/分，呼吸26次/分，血压85/51mmHg，SPO2%90；患者无输血反应。21-05-21 23:10遵医嘱予以去甲肾上腺素10mg经20ml/h静脉泵入。21-05-21 23:30脉搏137次/分，呼吸28次/分，血压90/52mmHg，SPO2%90；患者诉胸痛，汇报医生。21-05-21 23:37意识清楚，体温37.2℃，脉搏133次/分，呼吸29次/分，血压81/49mmHg，SPO2%88；输入……血浆结束，无不适。21-05-21 23:45遵医嘱输入新鲜冰冻血浆……21-05-22 00:10意识清楚，脉搏145次/分，呼吸25次/分，血压88/52mmHg，SPO2%90。21-05-22 00:25意识清楚，脉搏143次/分，呼吸25次/分，血压88/53mmHg，SPO2%85；遵医嘱护送患者行肺动脉CTA及胸部平扫，给氧，心电监护示窦性心动过速。21-05-22 00:46意识清楚，脉搏136次/分，呼吸25次/分，血压88/51mmHg，SPO2%87；护送患者入ICU进一步治疗。 6.医嘱单摘要。长期医嘱。21-05-21 22:32病危。 临时医嘱。21-05-21 13:19急诊血常规。21-05-21 14:29多巴胺40mg(续静滴)。21-05-21 14:43输红细胞1.5单位，14:45执行。21-05-21 17:24多巴胺80mg(续静滴)。21-05-21 17:37血常规，17:41执行。21-05-21 19:38输血浆250ml，19:47执行。21-05-21 19:38输血浆175ml，21:20执行。21-05-21 20:37床边心电图，20:50执行。21-05-21 22:31深静脉置管，22:43执行。21-05-21 22:52输血浆200ml，22:53执行。21-05-21 22:53输血浆200ml，23:48执行。21-05-21 23:50肺动脉CTA，23:55执行。21-05-21 23:50胸部CT，23:55执行。21-05-22 00:49转ICU治疗，01:04执行。21-05-22 00:50气管插管术03:52执行。21-05-22 00:52心肺复苏术00:52执行。 7.死亡记录。死亡日期：2021-05-22。死亡诊断:1.呼吸心跳骤停；2.右颈部切割伤；3.失血性休克。 诊疗经过（抢救）：入院后急诊全麻下行颈部切口探查+清创缝合术，术后返回病房予输血、补液、扩容、止血、血管活性药物维持血压等对症治疗，患者血压不稳定，指脉氧饱和度偏低，心电监护示窦性心动过速，心率148次/分左右，予面罩吸氧后指脉氧饱和度上升至92-95%，行右股静脉置管，去甲肾上腺素静脉泵入维持血压，血压最高100/48mmHg，23:30左右再次出现氧饱和度及血压下降，遂行肺动脉CTA及胸部CT检查，CT提示:1.双肺较对称的斑片、絮状模糊影，前片未见，心源性肺水肿可能大，建议结合临床。2.双侧胸腔积液；心包积液；前片均未见。3.双侧腋下片絮状模糊影，前片未见。4.肺动脉主干及主要分支未见明显充盈缺损征象……伪影多影响诊断……拟转入ICU予气管插管呼吸机辅助呼吸纠正低氧血症，00:50患者在转入ICU病房途中出现面色紫绀，立即予气管插管呼吸机辅助呼吸,同时检查颈动脉搏动未触及,心电监护呈一直线,予胸外心脏按压,肾上腺素1mg静脉注射q2min,患者未恢复自主心律,01:42心电监护仍呈一直线,抢救无效,宣告死亡…… 二、争议要点 （一）患者认为……1、病历书写不规则。（1）根据入院记录记载，2021年5月21日11时59分，患者入院时神志清晰、无病容，脉搏113次/分，血压82/52mmHg，入院诊断：右颈部切割伤、失血性休克，前后相互矛盾，与事实情况不符。可以看出为患者治疗的医生态度极不认真，没有对患者的病情引起足够的重视……（2）根据病历记载，入院后急诊予以清创缝合术……颈外静脉离断处进行了缝扎止血，但是医方在进行手术前未告知患者家属可能存在的手术风险，手术知情同意书、麻醉同意书亦是后期补填的……根据患者家属回忆，其是在2021年5月21日12时30分以后才赶到医院的，手术知情同意书、麻醉同意书是与医患沟通记录同时签字的，也就是在手术结束之后的2021年5月21日13时6分之后。2、治疗过程中病情诊断诊疗错误。（1）患者出现空气栓塞的临床表现胸闷、胸痛时，医生未及时做出相应的诊断，也为采取相应的治疗措施，使患者错过最佳的抢救时机；护理记录单记载，患者首次出现胸闷不适的时间为2021年5月21日18点33分，至5月21日19点18分，患者仍然胸闷不适……医生均未引起足够重视，亦未采取相应的有效治疗措施；直至5月21日23点30分，患者出现严重的胸痛现象，医生才申请ICU会诊，但是会诊结果亦未采取有效的治疗措施；直至5月21日23时46分，患者因病情持续加重(空气栓塞)出现休克才进入ICU进行抢救……医生在诊疗时诊断失误……如能早期识别诊断并给予对症治疗，可以避免该案的发生。（2）根据护理记录单记载，2021年5月21日22点43分，协助医生右股静脉置管术……5月21日23点30分，患者出现严重的胸痛现象。且医方在行股静脉穿刺前未告知家属，可以的替代治疗方案，且根据诊疗规范，由于股静脉穿刺易感染，非紧急情况下并非通常的做法，且患者严重出血情况亦是股静脉穿剌的禁忌症之一。 原因力分析。1.根据患方前期调取的医方病历资料，且患方当事人前期要求封存患者的死亡病历，而医方以患方当事人对病历如何封存不了解的情况下，告知患方当事人可以给患方当事人进行病历复印，但后期医方又补充了其他相关病历，患方有理由合理怀疑，医方后期提供的病历资料存在修改的嫌疑，不能反映患者治疗时的真实情况，不能作为鉴定的检材。2.从医方提供的死亡原因讨论，医方是有能力做到明确诊断……但是医方在给患者进行诊疗时未能准确的对患者病情进行分析，从而详细准确的诊断患者病情，是严重的诊疗错误，该错误诊断是导致患者最终死亡的直接因素……患方认为医方在为患者诊疗的过程中存在一系列过错，与患者死亡的结果之间，存在直接的因果关系…… （二）医方认为……患者因“右颈部割伤四小时”于2021-05-21 11:59入住耳鼻喉科。入院诊断：1.右颈部切割伤，2.失血性休克……急诊行“颈部切口探查+清创缝合术”，术后予输血、补液、扩容、止血、血管活性药物维持血压等对症治疗，患者血压不稳定，指脉氧饱和度偏低，心电监护示窦性心动过速，心率148次/分左右，予面罩吸氧后指脉氧饱和度上升至92-95%，行右股静脉置管，去甲肾上腺素静脉泵入维持血压，血压最高100/48mmHg，23:30左右患者再次出现氧饱和度及血压下降，遂行肺动脉CTA及胸部CT检查……1、双肺较对称斑片、絮状模糊影，前片未见，心源性肺水肿可能大，建议结合临床。2、双侧胸腔积液；心包积液；前片均未见。3、双侧腋下片絮状模糊影，前片未见。4、肺动脉主干及主要分支未见明显充盈缺损征象……伪影多影响诊断……拟转入ICU予气管插管呼吸机辅助呼吸纠正低氧血症，00:50患者在转入ICU病房途中出现面色紫绀，立即予气管插管呼吸机辅助呼吸，同时检查颈动脉搏动未触及，心电监护呈一直线，予胸外心脏按压，肾上腺素1mg静脉注射q2 min,患者未恢复自主心律，01:42心电监护仍呈一直线，抢救无效，宜告其死亡。 后经某某大学医学院病理学教研室尸体解剖：结合患者死前右颈部开放性损伤，死者基本符合因空气栓塞所致急性循环功能衰竭而死亡。我院诊疗符合规范，无明显过错。
【分析说明】
（一）关于医方诊疗行为评价。根据患者颈部外伤史、主诉、临床专科检查及术中所见，医方入院诊断“右颈部切割伤、失血性休克”明确，行急诊手术治疗具有指征，选择“切口探查+清创缝合术”可行；术后给予吸氧、输血、补充液体、抗感染等对症治疗未违反诊疗原则规范；根据患者病情变化，实施股静脉（右）穿刺置管符合治疗原则。但是，医方诊疗行为存在以下过错： 1、对患者入院后病情评估欠充分。一是未能充分评估患者右颈外静脉离断后失血量，即对失血性休克程度进行评估；二是未能考虑离断的右颈外静脉会发生空气被吸入，进入肺动脉、右心循环，形成致命性的空气栓塞之可能。 2、对患者病情观察及处置欠规范。首先，对患者病情变化观察欠谨慎。病程记录未能反映患者病情变化的全过程，如护理记录有“患者呕吐、胸闷不适，胸痛”等病情，医生未能在病程记录中及时记录反映。其次，对患者病情变化处置欠及时。一是针对患者失血性休克（入院后致死亡前血压持续低于正常值：95-75/56-42mmHg）状态，未能予以多次复查血常规，未能及时并加速补充全血（血浆）。医方医嘱及护理记录提示，在患者入院后前4个小时只补充血红细胞1.5单位，于7小时后才予以输血浆治疗，且在患者病情加重前只输血浆425ml；二是对患者持续性胸闷胸痛和氧饱和度低，未能给予必要检查，如心电图、心脏超声、心肌酶等复查；三是未能根据患者持续性低血压、持续性胸闷胸痛和持续性性血氧度低等病情，及时邀请心内科、血液科及ICU科等会诊，协助查找病因、鉴别诊断（确诊）。 3、履行知情权告知欠规范。对患者病情的严重性未尽到充分告知义务。 （二）关于因果关系及原因力分析。 1.空气栓塞简介。大量空气或其他气体在短时间内进循环血液中，形成气泡并阻塞血管，造成空气栓塞。根据空气进入途径不同分为静脉性空气栓塞和动脉性空气栓塞，它们所呈现临床特征和引起致死的空气量不同。1.静脉性空气栓塞多见于颈部切创、刺创，静脉破裂……引起出血，血管内压力降低，吸入空气而致空气栓塞……2.动脉性空气栓塞多见于心脏和动脉手术、胸腔手术、胸腔穿刺、人工气胸、胸刺伤或撕裂等，空气进入肺静脉或其分支。偶尔，静脉性空气栓塞气体通过未闭的卵圆孔或肺血管吻合支进入左心（交叉性栓塞）。 静脉空气栓塞引起的危害决定于空气进入循环血液的量、进入速度、病人当时所处的体位以及病人的全身状况。颈部血管的开放性损伤，多在受伤后短时间内死亡。人流时引起的空气栓塞也在短时间内死亡。从受伤时间到空气栓塞症状出现也可在外伤数日后出现。通常致死量约100-150ml，但也有报道超过300ml才致死。然而在全身状况比较差的个体不到40ml空气就足以致死…… 静脉性空气栓塞由于大量空气在右心室与血液混合，引起右心室流出道阻塞。有些病人气泡可达肺细小动脉，引起广泛的肺动脉阻塞。动物研究发现，在肺动脉的终末分支有纤维素凝块，这可能参与血流阻塞和动物死亡。动物肝素化似乎可免除动物突然死亡。因此有人推测，气体栓子栓塞的直接致死原因，并非气体栓子的阻塞，而是弥漫性血管内凝血。另外，心脏内气泡充塞可引起心肌收缩的异常，影响传导系统的功能，引起室颤而死亡。 空气栓塞的病理改变。组织学上，静脉性空气栓塞主要在肺毛细血管内有气泡存在。动物实验和法医尸检证明，即使空气栓塞后仅存活数分钟，也可在右心、靠近心脏的大静脉、肺静脉、冠状静脉的血液内见到不染色的气泡。 2.关于患者死亡原因分析。患者死亡后，某某大学医学院对其进行了病理解剖。临床专家根据尸检解剖所见，结合患者临床表现，考虑患者死亡原因为：肺动脉空气栓塞、失血性休克致急性循环功能衰竭。 3.关于医方诊疗过错行为与患者死亡之间的因果关系及原因力分析。根据尸体解剖和临床专家对患者死亡原因的分析，致患者死亡的主要原因是颈外静脉离断继发失血性休克，同时伴发空气于颈静脉离断处被吸入，进入血管内空气在右心室与血液混合，引起右心室血液流出道阻塞，以及循环后进入肺动脉引起肺细小动脉阻塞，加重右心室的血液输出的负荷，患者表现为持续性低血压状态。虽然医方在此期间给予升压药物治疗，且提高升压药单位时间内输入剂量；但是因右心室血液输出负荷持续存在，致医方针对患者持续性低血压的治疗收效甚微。同时进入血管内空气在右心室停留期间，形成的气泡引起心脏供血异常，患者始终存在窦性心动过速状态，心肌过度负荷后，心电图呈现ST-T异常改变。另外，患者因肺动脉空气栓塞和右心室血液流出道阻塞，患者持续存在胸闷、胸痛等临床表现。据此，患者因右颈外静脉离断，致失血性休克，同时大量空气被吸入，致肺动脉空气栓塞及右心室血液流出道阻塞，在失血性休克未能得到完成纠正同时，进入肺动脉循环的空气分别致肺动脉及右心室血液流出道阻塞。前述两方面病理作用，使患者循环系统功能严重障碍，致全身多器官缺血缺氧。最终，患者在颈外静脉离断后10余小时后，因失血性休克及空气栓塞致急性循环系统衰竭而死亡。 当然，医方上述诊疗过错行为，即医方对患者入院后病情评估欠充分，未能充分评估患者右颈静脉离断后失血性休克程度，未能考虑离断的右颈静脉会发生空气被吸入，进入肺动脉、右心循环，形成致命性的空气栓塞之可能；对患者病情变化观察欠谨慎，病程记录无患者呕吐、胸闷不适，胸痛等护理观察到的病情记载；对患者失血性休克（入院后至死亡前血压在95-75/56-42mmHg之间，持续性低于正常值）状态，未能予以多次复查血常规，未能及时和加速补充全血（血浆）；对患者持续性胸闷胸痛、持续性氧饱和度低，未能及时行心电图、心脏超声、心肌酶等复查；未能根据患者持续性低血压、持续性性血氧度低及持续性胸闷胸痛等病情，及时邀请心内科、血液科及ICU科等会诊，协助查找病因、鉴别诊断（确诊）等，与患者死亡后果之间存在一定的因果关系（注：不能排除上述医疗过错使得患者丧失了可能存在的存活几率）。 医方履行知情权告知义务欠充分之瑕疵与患者死亡后果之间无因果关系。 综上所述，医方存在上述诊疗过错行为，与患者死亡后果之间存在一定的因果关系。鉴于患者原发性右颈外静脉离断伤后继发失血性休克及大量空气被吸入，共同导致患者循环功能严重障碍死亡病案实属罕见，要求医方在较短时间内明确诊断并实施有效治疗实属勉为其难，且医方尚无高压氧等特殊治疗设备及相应技术，故应降低医方上述诊疗过错行为的原因力程度。据此，建议医方上述诊疗过错行为的原因力介于次要因素与轻微因素之间。
【鉴定意见】
某某市人民医院的诊疗行为存在过错，与患者王某某死亡后果之间存在一定因果关系，原因力介于次要因素与轻微因素之间。
