案例内容
【案情简介】
2018年3月6日中午12点左右，被鉴定人杨某在宜兴市某公寓外面的桥边一个路口，用随身携带的一把菜刀，朝其中一个人头部砍了一刀，回到公寓住所后，拿着菜刀对隔壁525室的一对夫妻也砍了几刀。 宜兴市公安局在审查过程中，发现杨某“言语有些凌乱”，且之前做过司法鉴定及住院诊断“精神分裂症”；公安机关委托对杨某本次作案时及目前的精神状态进行司法鉴定，并评定其刑事责任能力。
【鉴定过程】
检查标准《精神障碍者司法鉴定精神检查规范》（SF/Z JD0104001-2011） （1）精神检查（2018年3月15日）：被鉴定人意识清晰，定向完整，注意力集中，被动接触可，检查合作，未见故意拖延、回避对视、做作等表现。对答切题，表达能力可，问及一般经历时自称“16岁开始吸毒”，问其吸毒的情况，答“开始是海洛因，当时谈个女朋友，她哥哥带过来的毒，一直吸，中间戒过毒，对身体有很大的瘾，把家里的金戒指偷出去当了（买海洛因），上了一段时间班，后来去苏州太仓，人生地不熟，偷东西（想通过偷钱物的方式去买海洛因），坐牢（被判刑二年半）知道了海洛因的一些危害，依耐性，之后就抗拒海洛因。后来流行K粉，我2002年左右出来的（实际2003年8月17日刑满释放），大概2004年开始接触K粉，越吃越多，紧张、恐惧，后期比海洛因更厉害，记忆力下降、（反应）迟钝，情绪易怒，感觉比较伤人（伤自己身体）、快死了一样，时间长了，不吸（K粉）也会出现耳朵里有声音，是幻听。2006年还在吃，感觉饭里也有毒，要杀我，要害我，就是感觉，身体好可能得罪的女人太多了（当时有二个以上女朋友），她们合起来报复我，2007年持刀砍了女朋友（十余刀），诊断我精神分裂症（具体症状有其他机构司法鉴定意见书）”，问其是否服药治疗，答“不吃药，2010年还感觉在路上都是仇人，（刑满释放后）这种感觉有时有，有时没有，也没有住院”，问其后几年是否有工作和收入，答“做工程，拆迁的，收入多的时候三、四十万，但花销比较大，没有存下钱，几年都够花”，问其有无再吸食毒品，答“偶尔也玩一点，不像之前那么吸，最近三四年不想出去了，出门有人跟着”，问其2017年住某医院的原因，答“（他们说我）犯病了，我砸了电视机，感觉父母也害我”，问其电视有什么问题，答“（电视）监视我，传递信息，电视上相互对话跟我有关系，有暗语，教会了我很多东西”，问其出院后有无吃药，答“没有吃，我感觉我没有毛病”。被鉴定人能准确描述长期大量吸食海洛因、K粉后身体的一系列依赖、戒断等身心反应，期间出现言语性幻听及关系、被害、物理影响妄想等精神病性症状，情绪不稳，冲动杀人、毁物等，无自知力。智能检查正常。 被鉴定人对二次持刀砍人的作案事实供认不讳，对案件过程亦能回忆叙述，与案卷交代材料相符。承认之前不认识自己砍伤的三人，问其随身带刀的原因，答“到处是人，他们要搞死我，我害怕”，问其砍陌生人的原因，答“砍得不重，我的目的不是杀他，就是震慑，我认为别人伤害我，告诉他们不要逼死我”，问其具体原因和经过等情况，答“出院后都躲到宜兴来了，中午先伤了一个，他对着我咳嗽、吐痰，有嘲笑我，说‘（他们）人很多，说牛就搞死我’，我认为他们逼的我没路走，我拿刀就是告诉他‘你不要搞我，我不怕’……”问其砍525室邻居的原因，答“525是数字，也嘲笑我250的意思，他们在旁边把全部房子搞下来，听到（他们）拍墙，我感觉要拍死我，我感觉我看的电视就我一个人看的，被他们控制了，我开车所有的车都跟着，听到刹车声，就是代表‘杀’，或者‘傻’，我受不了了，我的压力很大了，所以我要表明立场，我不怕他们”。问其有无可能错伤无辜，答“不会，我喊他报警的，她男的出来，我防范于未然（也砍了），他们的幕后保护伞是想玩我，是想报仇，之前已经安排女朋友在我身边，他们都有幕后人控制的”，问其害他的幕后人（“他们”）到底是谁，答“搞不起，这么多年了，真的打我、杀我就算了，害得我一直躲在家里，真的被逼无奈，他们要搞死我”。问其现在对案件的看法，答“我就是后悔没有跑远一点，如果回到当天，我可能不砍人了，开个车跑路”，否认最近有类似之前曾出现过的“空闻人语”等表现。被鉴定人目前仍存在较明显的关系妄想、被害妄想，有象征性思维、被跟踪、被控制感，无现实检验能力，自知力缺。 （2）躯体检查：内科和神经系统检查未发现阳性体征 （3）心理测验： 明尼苏达多相人格测试：46/64测图，被动依赖、自恋、易怒、有敌意，人际关系不良，不负责任，有模糊的躯体主诉。 韦氏成人智力测验：所获得的言语、操作和全量表智商分别为106、103和105。 临床记忆测验：MQ 97分。 （4）其他检查： 头颅CT：未见明显异常。 脑电图、脑电地形图：未见明显异常。 脑诱发电位：轻度认知功能损害。 血生化检测：α-L-岩藻糖苷酶10 U/L。 冰毒检测：未见异常。
【分析说明】
一、精神状态及其医学诊断分析 评定标准：《中国精神障碍分类与诊断标准（第三版），CCMD-3》 据卷宗提供的调查材料和鉴定分析：被鉴定人杨某幼年生长发育无特殊，中专文化，在校期间有逃课、打架等违纪行为，早恋，16岁开始吸食海洛因，曾戒过毒，但为了买毒品，偷家里戒指当钱买毒，甚至铤而走险盗窃，2001年8月，因犯盗窃罪被判刑二年半，出狱后没有正式工作，靠借钱给赌钱时没钱的人，收取高额利息；另外拆迁时替人要价，收人很高，又开始吸食K粉，结交的女友也吸食毒品，2007年12月31日因涉嫌故意杀人罪被某某市某某区人民法院判处有期徒刑四年。明尼苏达多相人格测试：46/64测图，主要行为表现为：被动依赖、自恋、易怒、有敌意，人际关系不良，不负责任，有模糊的躯体主诉。以上提示，被鉴定人的人格明显偏离正常，自控能力差，冲动，敏感，人际关系不稳定，甚至多次违法犯罪。 前已所述，被鉴定人16岁开始吸食海洛因，中间戒过毒，但有强制性觅毒（买毒）行为，比如偷家里戒指、盗窃等买毒品，刑满释放后又改吸“K粉”，既往的司法鉴定中有其吸食毒品的依据，当时精神检查亦存在“嫉妒妄想和被害妄想”等精神病性症状，本次精神检查中主动承认其海洛因、“K粉”等精神活性物质滥用时间长，且“越吃越多”，能准确描述毒品成瘾后身体的一系列依赖、戒断症状，以及精神病性等症状，如“……紧张、恐惧，感觉快要死了一样，时间长了，不吸（K粉）也会出现幻听，2006年还在吃，感觉饭里也有毒，要杀我，要害我，就是感觉得罪的女人太多了，她们合起来报复我，2007年持刀砍了女朋友（十余刀）”，被判刑四年半期间还“感觉在路上都是仇人”，但刑满释放后，没有抗精神病治疗症状缓解，“这种感觉有时有，有时没有”，仍能从事“（拆迁）工地”等工作，收入数十万。被鉴定人在本次精神检查中流露的当时精神症状与原司法鉴定意见描述的基本相同，为内容恐怖的幻听，明显的猜疑和嫉妒、被害妄想，情绪易激惹、冲动攻击行为等精神分裂症样症状，妄想内容与环境有关，而并非荒谬无稽，回顾性分析，其症状的产生和使用氯胺酮（“K粉”）有明显的因果关系，符合“精神活性物质所致精神障碍”的特点。 据被鉴定人自述及其家属反映，2011年刑满释放后还有时存在精神病性症状，家属称曾去某某市某某医院就诊，被鉴定人承认“偶尔也玩一点（毒品），不像之前那么吸，感觉（路上有仇人等）时有、时无，最近三四年不想出去了，出门有人跟着”，2017年5月病情加重，认为电视监视他、传递信息、电视上相互对话跟他有关系，还感觉父母也害他，故出现砸电视机等冲动行为，住某某市某某医院，诊断“精神分裂症”，出院后即不服药，提示其仍有精神症状。 分析公安机关对被鉴定人的审讯笔录和三名受害人及被鉴定人家属的询问笔录，被鉴定人从A市“躲到”宜兴，案发前半月感到受到人身威胁了，且随身携带菜刀防身，当看到路人咳嗽吐痰，夫妻住在525室，意思就是“想嘲笑我，5的意思是让我哭，25的意思是说我是250”，就认为“他们都是受人控制的，是炮灰，是帮别人来向我传递信息，起到一种激怒我的作用。他们的幕后保护伞是想玩我，是想报仇，是认为我得罪他们了，我被逼得没办法了，面对他们，他们想用暴力对付我，所以我要表明立场”，“你们认为我砍了人，其实我是正当防卫”。在本次鉴定检查中，被鉴定人暴露思维内容自然，坚信“幕后人”一直害自己，列举很多“之前已经安排女朋友在我身边”、“害得我一直躲在家里”、“电视被他们控制了”、“我开车所有的车都跟着”、“听到刹车声就是代表‘杀’或者‘傻’”、“从A市都躲到了宜兴”、“他们（路人和525室夫妻）都有幕后人控制的”等作为证据……与卷宗中说法均完全一致，且不去加以证实，作案时及目前均存在比较明显的关系妄想、被害妄想，有象征性思维、被跟踪、被控制感，无现实检验能力，自知力缺。而根据调查显示，被鉴定人与三名受害人之前素不相识，更没有现实宿怨和言语冲突，以上均没有现实可能性，是在人格、环境背景下发展起来的被害妄想，其妄想对象主要以“幕后人”为核心的一圈人，包括前女友、父母、马路上的人、邻居等，貌似“泛化”，但这些人都受“幕后人”控制。 被鉴定人在鉴定精神检查中，被鉴定人回答中肯，主要内容与其案发后的口供始终保持一致，其异常言行已均得到了相关旁证的印证。且被鉴定人对作案事实供认不讳，即使既往司法鉴定和住院都诊断“精神分裂症”，被鉴定人都否认自己有“精神病”，也没有用“精神病”为自己开脱，其情感表达较自然，无夸大、做作性表现，主动让被害人报警、在案发现场等警察到来，还“求对我快判，判刑结束之后我希望这些人不要再来玩（害）我”，显然无伪装精神病的动机和表现，故伪装精神病可以排除。在我国，吸毒是法律禁止，被鉴定人没有“因病开脱”，更没有必要“编造”其16岁开始吸食海洛因、“K粉”等经历的理由，因为这可能受到法律（从重）处理，也无法精确描述其吸食毒品后种种身心反应，因此其自述之前的有无吸毒行为可以作为依据之一。 显然，被鉴定人有较长时间海洛因、“K粉”或苯丙胺类兴奋剂多药混合滥用史，具有很强的依赖性，长期服用后可能导致神经毒性作用，长期滥用或突然增大剂量很容易导致慢性精神障碍，对于长期吸食海洛因、“K粉”或苯丙胺类兴奋剂引起慢性精神病状态与精神分裂症的关系，历来有两种不同诊断认识。一种观点认为“K粉”或苯丙胺类兴奋剂可影响神经系统，造成神经损害，故可以导致急性和慢性精神活动改变，包括人格改变、认知缺损及精神病性障碍，停止苯丙胺类兴奋剂的吸食仍可持久存在精神活动改变，甚至产生复发；另种观点认为“K粉”或苯丙胺类兴奋剂一次大量或持续吸食或戒断可引起急性精神病，患者经过短期治疗即会恢复正常，持续性病情可能为“K粉”或苯丙胺类兴奋剂诱发的精神分裂症，如有复发更宜考虑精神分裂症诊断，即有些专家提出“共病”观点。 前已所述，被鉴定人之前精神分裂症样症状的产生和使用氯胺酮（“K粉”）有明显的因果关系，符合“精神活性物质所致精神障碍”的特点。即使说2017年没有再吸食毒品，再次表现出较明显的被害妄想等精神病性症状，妄想内容仍与原来的“幕后人”、环境有关，回溯时间到2000年左右，但没有出现情感淡漠，其知情意、人际沟通性保持，没有内源性精神病的沟通隔膜感，对人的态度灵敏，更没有出现“衰退现象”。对于目前的精神病性障碍，本鉴定所更倾向于“精神活性物质所致精神障碍”诊断，即使专业内仍有“精神活性物质所致精神障碍+精神分裂症”共病诊断的质疑，本鉴定所遵从等级诊断原则，鉴定意见“精神病性障碍（精神活性物质所致待排？）”。 综上所述，被鉴定人既往曾因吸食海洛因、“K粉”等精神活性物质而出现多种精神障碍，包括依赖、戒断和严重精神病性症状，还出现盗窃、故意杀人等违法行为，本次又砍伤三人，意欲“鱼死网破”，案发时及目前存在明显的关系妄想、被害妄想等精神病性症状，鉴定意见更倾向“精神活性物质所致精神障碍”。 二、案例特殊性及意义 1.我们鉴定意见没有明确诊断“精神活性物质所致精神障碍”，一是缺少最近吸毒的直接证据，二是业界亦有“共病”的观点，故亦未参照《指南》给予“不宜评定刑事责任能力”的意见，而是合同评审只做“精神状态”鉴定，口头和委托机关沟通无锡从2011年《指南》实施后就不评该类型刑事责任能力，当时委托机关表示理解。 检察机关对初次鉴定的倾向性医学诊断没有异议，鉴定所解释了无锡从2011年起就不评类似情形的刑事责任能力，不能接受未对毒品所致精神障碍的刑事责任能力进行评定，故再次委托A市曾鉴定其2007年杀人案的司法鉴定所评定其精神状态和刑事责任能力。 2.第二次鉴定（2018年8月）：精神检查：被鉴定人神志清楚，情感适切，定向可。首次吸食毒品时间约为1996年，最初为海洛因，最初吸食频率为每日一次，渐增加至每日三次；后为求吸毒效果，改为静脉注射毒品，约半年多。首次坐牢后戒掉毒品。2004年刑期满后开始吸食K粉及冰毒。称吸食K粉及冰毒时自己在做“民间借贷”，吸毒期间，胃口差。“第二次坐牢就是因为砍女友”，司法鉴定为“精神分裂症”，坐牢时精神病“好了”。出狱后两个月，再次吸食K粉与冰毒，约吸食上述毒品半年后再次出现感觉“路上全是害我的”、“感觉有人跟着我”、“家人也害我”，因此在家发牌气。称去宜兴也是为躲避害他的人，到宜兴“就感觉不对头，每个人的眼光都不对”，随身带刀“防身”。称近5年女儿出生后玩过“K粉十几次，冰毒2、3次”，末次吸毒时间为案发前数月吸食半克毒品。精神检查发现存在幻听，病理性象征性思维、大量的关系妄想、被害妄想等精神病性症状。 辅助检查：头颅MRI：脑实质内未见异常信号。 鉴定意见：被鉴定人杨某诊断为精神活性物质所致精神障碍，不予评定刑事责任能力。 3.本案鉴定的借鉴意义：本案第二次鉴定仍由上述医院鉴定机构完成，为什么自己推翻其之前鉴定和住院“精神分裂症”诊断呢？他们参考了我鉴定所的精神检查，其精神检查亦系统回顾了吸毒的经历，认为精神异常表现的消长与吸毒毒品有时间上高度相关性，最终诊断被鉴定人杨某为精神活性物质所致精神障碍。 为什么一个人在同一家鉴定机构先后被诊断“精神分裂症”和“精神活性物质所致精神障碍”，而本鉴定机构仅仅是倾向诊断“精神活性物质所致精神障碍”呢？本鉴定所在阅卷时注意到之前住院和鉴定都有大量“精神病性症状”，审讯笔录也提示是在精神病性症状支配或者影响下作案，但同时注意到2007年作案前提到有吸食“K粉”史，因此在鉴定前围绕“吸毒”与“精神病性症状”有无关联关系作为鉴定检查的一个重点。精神检查发现，被鉴定人自然的叙述其海洛因、“K粉”等精神活性物质滥用时间长，且“越吃越多”，能准确描述毒品成瘾后身体的一系列依赖、戒断症状，以及精神病性等症状的出现及消长特点，被判刑四年半期间还“感觉在路上都是仇人”，但刑满释放后，没有抗精神病治疗症状缓解，坦诚此后亦间断数（十）次吸食K粉、冰毒等，“这种感觉有时有，有时没有”，能从事工作且年收入数十万。整个精神检查中流露的当时精神症状与原司法鉴定意见描述的基本相同，为内容恐怖的幻听，明显的猜疑和嫉妒、被害妄想，情绪易激惹、冲动攻击行为等精神分裂症样症状，妄想内容与环境有关，而并非荒谬无稽，回顾性分析，其症状的产生和使用氯胺酮（“K粉”）等有明显的因果关系，为了不引起鉴定纠纷，我们认为之前的临床表现符合“精神活性物质所致精神障碍”的同时，也指出当今业界同样存在“共病”的争论，不否认已经作为审判（减刑）依据的鉴定意见。 前已所述，即使说被鉴定人2017年后没有再吸食毒品，再次表现出较明显的被害妄想等精神病性症状，妄想内容仍与原来的“幕后人”、环境有关，回溯时间到2000年左右，但没有出现情感淡漠，其知情意、人际沟通性保持，没有内源性精神病的沟通隔膜感，对人的态度灵敏，更没有出现“衰退现象”。本次又砍伤三人，意欲“鱼死网破”，其表现符合“精神活性物质所致精神障碍”的临床特点，那为什么本鉴定所对于本次作案没有明确诊断“毒品所致精神障碍”呢？因为目前缺乏被鉴定人短期内吸毒的直接证据或可靠证据！化解了法庭质证的风险，所以用倾向性诊断意见“精神活性物质所致精神障碍”，如果仍有“精神活性物质所致精神障碍+精神分裂症”共病诊断的质疑，谁质疑谁举证，按照等级诊断原则，首先解决“如何排除毒品”问题？则由其举证“排除”的依据和理由。 4.关于刑事责任能力评定：作为鉴定机构，必须遵循司法部发布的《司法鉴定程序通则》第二十三条“司法鉴定人进行鉴定，应当依下列顺序遵守和采用该专业领域的技术标准、技术规范和技术方法：（一）国家标准；（二）行业标准和技术规范；（三）该专业领域多数专家认可的技术方法”之规定，在对杨某作案时的刑事责任能力进行判断时，必须参照2016年司法部颁布的《精神障碍者刑事责任能力评定指南》（SF/ZJD104002-2016）5.2.5条款规定：“对毒品所致精神障碍者，如为非自愿摄入者按5.1条款评定其刑事责任能力；对自愿摄入者，如果精神症状影响其辨认或控制能力时，不宜评定其刑事责任能力，可进行医学诊断并说明其作案时精神状态。”因此两家鉴定机构不予评定刑事责任能力都是合宜的。如果法院最后认为是毒品所致精神障碍与精神分裂症的共同作用，诊断欠清晰或者说作用力大小难以分清，不提倡用“其他精神病性障碍”诊断，不建议鉴定机构评定刑事责任能力，而是建议用“函”的形式出具咨询意见。
【鉴定意见】
鉴定诊断：精神活性物质所致精神障碍（精神病性障碍）。
