案例内容
【案情简介】
童某（男，殁年45岁）因高热不退，在某县医院就诊，2017年7月13日转入某市人民医院治疗，7月14日13:48出现病危，经抢救无效于当日14:32宣布死亡。
【鉴定过程】
（一）病历摘要 送检某市人民医院住院病历摘抄：童某因“畏寒发热12小时，呕吐咖啡色液体伴呼吸困难2小时”于2017年7月13日15:00入院。体格检查：体温35.8℃，脉搏91次/分，呼吸28次/分，血压60/40mmHg，神清，面色苍白，查体合作，全腹软，右下腹麦氏点无压痛，肝区轻叩击痛，无反跳痛及肌紧张。肝脾肋下未及，全腹未扪及包块。入院诊断：1.上消化出血；2.休克；3.发热；4.肝功能异常。 诊疗经过：入院后完善相关检查，2017年7月13日检查：血常规：白细胞9.28*10^9/L，中性粒细胞百分比93.2%，血红蛋白119.0g/L，中性粒细胞计数8.65*10^9/L，红细胞3.9*10^12/L，血小板43.0*10^9/L；心梗二项：肌钙蛋白-I0.07ng/ml，B型钠尿肽前体测定9008.9pg/ml；血生化：谷丙转氨酶446.0U/L，总胆红素67.8umol/L，直接胆红素28.0 umol/L，谷草转氨酶313.0U/L，谷氨酰转肽酶337.0U/L，间接胆红素39.8umol/L,乳酸脱氢酶1284.0 U/L，总蛋白45.6g/L，白蛋白25.90g/L,肌酐317.0umol/L，尿酸466.0mol/L，尿素氮8.02mmol/L，淀粉酶256.0U/L，脂肪酶625.0U/L；凝血功能：凝血酶原时间18.30S，凝血酶时间40.20S，国际标准化比值1.55null，部分凝血酶原时间86.70S，纤维蛋白原0.45g/L，D-二聚体测定274.5mg/L；2017年7月14日血清降钙素原（PCT）＞100.0ng/ml。入院后积极抗休克、抗感染、护肝、退黄、抑酸及补液等对症治疗。童某于7月14日13:48突发心率骤降，血压、血氧饱和度未测及，神志昏迷，经抢救无效于14:32死亡。 （二）法医学检验 尸表检验：双侧颞部头皮见散在点状瘀斑，右侧颞枕部头皮见散在环状红色瘀斑，口腔右侧粘膜见小片状暗红色瘀斑。颈部右侧胸锁关节上方见散在表皮破损。胸骨上段处见2.0×0.2cm、0.7×0.3cm淤痕，双手十指甲床轻度发绀，双上肢皮肤见散在淤点、瘀斑，右肘窝见两处注射针眼，右手背及腕部桡侧见四处注射针眼，左肘窝见一处注射针眼。 尸体解剖：大脑脑回增宽、脑沟变浅，小脑扁桃体见明显压迹，全脑各脑室未见异常积血积液，大脑切面见散在针眼状红点，以大脑灰白质交界处及基底节区明显。会厌软骨粘膜充血，气管腔内见少量血性液体。左侧第5肋骨骨折，左第4、5、6肋肋间肌出血（抢救所致）；双侧胸腔内见少量黄褐色清亮积液。心包腔内见30ml淡红色清亮液体。双肺表面及切面呈暗红色。大网膜游离，腹腔内见少量淡红色液体。肝脏表面红黄相间，切面呈黄色。脾脏被膜完整，切面呈暗红色。双肾表面光滑，被膜完整，切面髓质肾椎体明显充血，呈暗红色。肾上腺切面部分区域呈暗红色改变。胃腔内见100ml咖啡色液体，幽门区及胃体部部分区域粘膜呈暗红色。空回肠见节段性肿胀，外观呈暗红色改变，剖开后管腔内充满咖啡色液体，粘膜充血、出血，暗红色改变区长约160cm（图1，2）；结肠肉眼未见明显异常。 器官及组织病理学检验：脑：蛛网膜下腔血管明显扩张充血，部分血管腔内见炎细胞团，部分血管腔内可见微血栓（图3），灶性血管周围出血；脑实质神经元及血管周围间隙明显增宽，多数血管扩张充血，部分血管腔内见白细胞团，部分血管周围出血；少数小血管周围见少量淋巴细胞浸润，血管及室管膜周围偶见淀粉样小体。小脑：皮髓质及皮质各层结构清楚，浦肯野细胞排列整齐。心：左右心房外膜脂肪组织见灶性出血，部分区域心肌纤维排列欠规整，灶性心肌细胞肥大，部分心肌纤维波浪样改变，灶性心肌纤维断裂；心室肌片状心肌纤维断裂，心肌间质疏松水肿，间质内血管充血，部分血管腔内见白细胞团及微血栓；冠脉左前降支管壁不均匀增厚，管腔Ⅰ级狭窄。肺：肺脏被膜完整，弥漫性肺泡腔内充满均质粉染液，多灶性肺泡腔内出血，周边可见少量肺泡代偿性扩张，肺泡间隔血管明显扩张充血；大部分细小支气管管腔内充满均质粉染液及脱落的支气管粘膜上皮，部分管腔内见灶性出血，个别小气管周围见灶性淋巴细胞浸润；部分肺血管管腔内见白细胞团和由纤维蛋白、少量白细胞及红细胞构成的微血栓（图4）。肝：肝小叶结构尚清晰，肝细胞弥漫性肿胀，肝细胞胞浆内见大小不一圆形脂肪空泡，部分肝细胞核被较大圆形空泡挤压偏位；肝细胞小灶性坏死，坏死灶内可见少量炎细胞浸润及灶性出血；肝窦变窄，汇管区见散在以淋巴细胞为主的炎细胞浸润。肾：肾被膜完整，被膜下血管充血，被膜下部分肾小球毛细血管充血，其余多数肾小球毛细血管空虚，个别肾小球萎缩纤维化；近曲小管弥漫性坏死，小管上皮细胞核消失，胞浆溶解，部分细胞脱落，小管结构不清、仅存轮廓；远曲小管部分坏死，部分远曲小管管腔内见粉染蛋白管型；肾髓质毛细血管明显扩张充血。肾上腺：肾上腺皮质血窦充血，以网状带为甚，网状带见小灶性出血；肾上腺髓质小灶性坏死并炎细胞浸润。甲状腺：甲状腺滤泡大小不一，大量甲状腺腺泡萎缩，部分腺泡腔胶质近上皮细胞处吸收空泡形成；甲状腺实质内见片灶状以淋巴细胞为主的炎细胞浸润；间质血管扩张充血，部分血管腔内见纤维蛋白微血栓。扁桃体：扁桃体实质内灶性出血，淋巴小结增生，淋巴小结生发中心扩大，间质血管扩张充血，部分血管腔内见白细胞团。肠：小肠（肉眼检见粘膜充血及出血部位）弥漫性粘膜坏死脱落，粘膜多处片灶性出血，粘膜层见中性粒细胞及少量淋巴细胞、嗜酸性粒细胞浸润，小肠腺细胞部分坏死脱落；粘膜下层血管明显扩张充血，肌层部分平滑肌纤维断裂，浆膜层未见明显异常（图5、6、7、8）。部分结肠粘膜见以中性粒细胞为主的炎细胞浸润，粘膜下层血管扩张充血。阑尾：粘膜上皮部分脱落，固有层淋巴小结增生，淋巴小结生发中心扩大；粘膜下层血管扩张充血，粘膜下层及肌层间质见散在炎细胞浸润。
【分析说明】
根据送检病历材料，本例被鉴定人童某临床症状为畏寒发热、呕吐咖啡色液体伴呼吸困难，入院时血压60/40mmHg，面色苍白，符合休克征象。2017年7月13日血生化检查提示肝、肾、凝血功能异常，7月14日降钙素原检查提示细菌炎性疾病感染可能。 根据组织器官法医病理学检查，肉眼见空回肠节段性暗红色改变，剖开后管腔内充满咖啡色液体，粘膜充血、出血，镜下见小肠暗红色改变区弥漫性粘膜坏死脱落，粘膜多片灶性出血，粘膜层见中性粒细胞及少量淋巴细胞、嗜酸性粒细胞浸润，小肠腺部分坏死脱落，粘膜下层血管明显扩张充血，符合出血性坏死性肠炎病理改变；脑、心、肺、甲状腺等多器官血管腔内微血栓形成，符合弥散性血管内凝血改变；此外镜下可见肝、肾、肾上腺等多器官见灶性坏死并炎细胞浸润。 综上所述，根据法医解剖病理组织学检验，结合送检病历资料及案情，被鉴定人童某符合急性出血性坏死性肠炎并发中毒性休克、弥散性血管内凝血致多器官功能衰竭死亡。
【鉴定意见】
被鉴定人童某符合急性出血性坏死性肠炎并发中毒性休克、弥散性血管内凝血致多器官功能衰竭死亡。
