案例内容
【案情简介】
产妇张某，女，23岁，于2019年7月13日孕39+6周待产，7月21日15时进入产房， 02：58时自然娩出一死胎。为正确处理此案，委托我所对张某之子的死亡原因进行法医学鉴定。
【鉴定过程】
（一）病史摘要 1.句容市妇幼保健院入院记录（住院号：00001XX7） 入院时间：2019-07-13 主诉：停经39+6周，不规则腹痛两天 现病史：该产妇平素月经规则。末次月经：2018-10-07，量及形状如常，孕早期彩超暂缺，故预产期：2019-07-14。该妇现停经39+6周，昨日00：00无明显诱因出现不规则下腹痛，无阴道流血及流水，自觉胎动好，现来本院待产，收住入院。停经早期无恶心，呕吐等早孕反应，无皮疹高热史，无放射线及毒物接触史，停经早期无阴道流血及保胎史。停经四月余自觉胎动至今。停经13周在我院建围产期保健卡，定期产检18次，乙肝两对半正常，抗HCV，HIV，RPR均为阴性。血型0型，RH：阳性。自诉丈夫0型血，未行AB0溶血检查，孕中期于本院查唐氏筛查低风险，本院系统彩超胎儿未见明显异常。胎儿大小与月份基本相符。查75g糖耐量检查正常，孕中晚期肝肾功能、空腹血糖未见明显异常。妊娠中晚期无头昏、胸闷、视物模糊、下肢水肿及血压升高，无皮肤瘙痒。该妇近日来饮食睡眠好，两便正常。 婚育史：23岁结婚，配偶体健，0-0-0-0。 体格检查：T 36.5℃，P 84次/分，R 18次/分，BP 118/73mmHg。 2.句容市妇幼保健院病程记录（住院号：00001XX7） 2019-07-13 20：41 首次病程记录 患者张某，女，23岁，已婚。因“停经39+6周。不规则腹痛两天。”于2019年07月13日19时57分入院。 主诉：停经39+6周，不规则腹痛两天。 既往史：平素健康状况良好，无“心、肝、肾”病史，否认“肝炎、结核”病史否认“高血压、糖尿病”史，预防接种史按规定。否认手术外伤史。否认输血史及献血史。否认药物过敏史，否认食物过敏史。 现病史：该妇平素月经规则。末次月经：2018-10-07，量及形状如常，孕早期彩超暂缺，故预产期：2019-07-14。该妇现停经39+6周，昨日00：00无明显诱因出现不规则下腹痛，无阴道流血及流水，自觉胎动好，现来本院待产，收住入院。停经早期无恶心，呕吐等早孕反应，无皮疹高热史，无放射线及毒物接触史，停经早期无阴道流血及保胎史。停经四月余自觉胎动至今。停经13周在我院建围产期保健卡，定期产检18次，乙肝两对半正常，抗HCV，HIV，RPR均为阴性。血型0型，RH：阳性。自诉丈夫0型血，未行ABO溶血检查，孕中期于本院查唐氏筛查低风险，本院系统彩超胎儿未见明显异常。胎儿大小与月份基本相符。查75g糖耐量检查正常，孕中晚期肝肾功能、空腹血糖未见明显异常。妊娠中晚期无头昏、胸闷、视物模糊、下肢水肿及血压升高，无皮肤瘙痒。该妇近日来饮食睡眠好，两便正常。 婚育史：23岁结婚，配偶体健，0-0-0-0。 月经史：初潮14岁，行经天数/月经周期：5天/30天，闭经；否。经量中等，无痛经，经期规则。 查体：T36.5℃ P84次/分 R18次/分 BP118/73mmlHg。神志清醒，呼吸平稳，对答切题，口齿清晰，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，颈软，无颈静脉充盈，无颈静脉怒张，气管居中，双侧甲状腺无肿大。胸廓正常，无肋间隙增宽，双肺叩诊清音，呼吸音清音，未闻及干湿啰音，未闻及哮鸣音，心界叩诊无扩大，心率84次/分，节律齐，心音正常，无杂音。腹部膨隆，无腹部压痛，无腹部反跳痛，肝脏未触及，脾脏未触及，颈静脉回流征阴性。脊柱正常，活动正常，四肢正常，活动正常，关节正常，双下肢无浮肿。宫高33cm，腹围100cm，估计胎儿大小约3300g，ROA，胎心140次/分，先露头（半入），胎膜未破，宫口未开。 专科检查：宫高33cm，腹围100cm，估计胎儿大小约3300g，ROA，胎心140次/分，先露头（半入），胎膜未破，宫口未开。 辅助检查：B超（2019-07-13，本院）：BPD：92mm，FL：74mm,AFI：150mm,胎方位：ROA，估计胎儿大小3525g，胎盘位置左底侧前壁，2级：S/D=2.37.（2019-07-13，本院）：尿常规：未见明显异常。 初步诊断：G1P0孕39+6周R0A待产 3.句容市妇幼保健院产时记录 宫缩开始时间：2019年07月21日14时00分，宫口开全时间07月22日00时00分，破膜时间7月21日21时10分，羊水性状清，羊水量600ml，胎儿娩出时间07月22日2时58分 自产 胎吸，娩出方位LOA，胎盘娩出时间07月22日3时10分 稀氏法，完整，大小15cm×16cm，重量500克，脐带附着部位中央脐带长50cm，绕颈0周，婴儿情况 性别男，体重3650克，身长50cm，Apgar评分1分钟0分 ，5分钟0分 ，死胎， 死产， 总产程13时10分，第一产程10时0分，第二产程2时58分，第三产程12分，会阴（侧切）内缝肠线散针，外缝丝线一针，失血量300ml，产后宫缩情况（好），……。 分娩经过摘要：该产妇在会阴侧切+胎吸下助娩一男婴，出生后评0分，即行心肺复苏，气管插管，肾上腺素1：10000 1ml肌注，5分钟评0分，3分钟再次1：10000 1ml肌注，10分钟0分，持续心脏按压及心肺复苏半小时。重约3650克，羊水量600ml，色清，胎盘胎膜娩出完整，检查宫颈无裂伤，会阴侧切口无延伸，予逐层缝合，产房观察，两小时后返病房。产妇离产房时间22日5时10分，血压125/75mmHg，宫底脐下2指。 产后诊断：G1P1孕41+1周L0A已产，死产。 4.句容市妇幼保健院病程记录（住院号：00001XX7） 产后记录 该妇于2019-07-22 02：58在无痛分娩+胎吸+会阴侧切保护下顺娩一男婴，评0分，即予心肺复苏，气管插管，肾上腺素1：10000 1ml肌注，5分钟评0分，3分钟后再次行1：1000 1ml，肌注，10分钟评分0分，持续心脏按压及心肺复苏半小时，重约3650g，羊水量约600ml，色清，胎盘胎膜娩出完整，检查宫颈无裂伤，会阴侧切口无延伸，予逐层缝合，出血约300ml，产房观察两小时后返病房。产后予“缩宫素鼻喷雾剂”促进子宫收缩，术后诊断：G1P1孕41+1周L0A已产 死产。 5.句容市妇幼医院新生儿记录（住院号：00001XX7） 出生日期：2019年7月22日2时58分，产后诊断：G1P1孕41周。新生儿性别：男。 初生时状况：差 ， 分娩方式：顺产，Apgar评分：1分钟0分，5分钟0分。初生时处理抢救方式：吸痰、1：10000肾上腺肌注，脐带处理：断脐。体格检查：皮肤青紫，胎脂少，唇青紫，心未闻及心音，肺未闻及呼吸音，肝无肿大，脾无肿大，无包块，四肢无运动，肛门无畸形。 6.2019年7月22日03：45抢救记录 该儿，男，G1P1孕41周于19年07月22日02时58分于产房顺产出生，体重3630g，生后无呼吸、无心率、无肌张力，皮肤颜色青紫，Apgar评分0分，立即予心肺复苏，气管插管，正压通气，呼痰，仍无心率、无呼吸、无肌张力，给予1：10000肾上腺素 1ml气管滴注，继续予心肺复苏，仍无心率、无呼吸、无肌张力，于03时07分给予1：10000肾上腺素于03时04分予三角肌肌注，继续予心肺复苏，仍无心率、无呼吸、无肌张力，于07月22日03：15告知该儿父亲复苏失败，抢救无效继续予心肺复苏，予1：10000肾上腺素肌注，该儿仍无任何生命体征，于07月22日03时35分遂停止抢救。 （二）体表检验 尸长51cm，体重3645克，坐高36cm，头围33.5cm，胸围34cm，腹围28cm，双顶径10cm，枕额径11cm，枕颏径12cm，枕下前囟径10cm，肩宽11.5cm，双侧髂前上棘之间的宽度8.5cm，颈项部、腰部见少量胎脂，遗留脐带长2.5cm，已缝线结扎。股骨化骨核直径0.5cm，跟骨化骨核长径1.1cm。尸僵已缓解，发育良好，营养中等。角膜轻度混浊，瞳孔0.4cm，球睑结膜苍白，未见出血。外耳道未见渗出、流血，口腔粘膜正常，未见破损，舌正常，牙齿未萌出，鼻腔及鼻周见淡黄色粘液体。左侧内顶枕部见产瘤，体积为10cm×5cm×0.3cm，左侧面部及头部皮肤呈暗红色，口唇发绀（暗紫色）。颈部未见擦挫伤，颈项部见少量胎脂，双手各指甲已超过指端，各指甲床发绀（暗紫色），双足各趾甲床发绀。右侧上肢三角肌处见一针眼。 （三）解剖检验 额顶部头皮下片状出血，顶枕部帽状筋膜下血肿，双侧颞肌内未见出血，前囟门大小2.4cm×2cm，未见颅骨骨折。打开颅腔，硬脑膜外、硬脑膜下未见异常。两侧大脑半球基本对称，脑沟回清晰，表面血管呈扩张充血状，未见出血。 脑重450克，脑回肿胀，体积为13cm×9cm×6cm，脑组织血管充血明显，脑表面未见出血。切开脑组织，各剖面及脑室内未见出血。 常规沿颈部中线切开皮肤，逐层分离颈部皮肤、皮下组织、肌层，颈部皮下组织、各层肌肉均未见出血。舌、甲状软骨未见骨折。喉头未见水肿，喉头气管通畅。常规沿胸中线切开皮肤，分离皮下组织，胸骨未见骨折。两侧胸腔内未见积液。打开心包腔，心脏表面见散在针尖大小出血点，心包腔内见2.5ml淡红色液体。左侧肺上叶见针尖状出血点，右侧肺各叶叶间裂内见少量针尖大小出血点。肺浮扬试验阴性。心脏重20克，体积为5cm×4cm×1.8cm。心脏表面光滑，血管扩张充血明显。动脉导管通畅，卵圆孔直径0.6cm，未见房缺，未见室缺。主动脉瓣周径1.6cm，二尖瓣周径2.5cm，三尖瓣周径2.8cm，肺动脉瓣周径2cm。左心室壁厚0.5cm，室间隔厚0.5cm，右心室壁厚0.2cm，左右心房壁厚均0.1cm。右肺体积为8cm×6cm×2cm，重40克。左肺体积为7.5cm× 5cm×2cm，重35克。两肺表面光滑，暗红色，质地软，切面如肝样。胸腺重15克，体积为5.5cm×4.5cm×0.8cm。表面光滑，质韧，切面未见异常。 常规沿腹中线切开皮肤，分离皮下组织。腹腔内脏器位置未见异常，腹腔内未见积液，未见渗出，腹腔内各脏器位置正常，胃肠浮扬试验阴性。右肾重15克，体积为4cm×2.5cm×2.2cm，左肾重15克，体积为4.5cm×2.5cm×2cm。暗红色，质韧，两肾表面光滑。切面皮髓质分界清楚，皮质厚0.2cm。肝脏重140克，体积为13cm×7cm×2.5cm，暗红色，肝表面光滑，质韧，切面未见结节等病理学改变。两侧肾上腺共10克，体积为6cm×4cm×0.8cm，表面光滑，质韧。切面未见异常。脾脏重15克，体积为5.5cm×3.5cm×1.5cm，表面光滑，暗红色，质韧。切面未见明显异常。胰腺重2克，体积为3.5cm×0.6cm×0.8cm， 表面光滑，质韧，表面及切面均未见出血等病理改变。 （四）病理组织学检查 脑：蛛网膜下腔及脑组织内血管扩张充血，脑组织着色良好，组织细胞结构清晰。左额叶、右枕叶局部脑组织内见小灶性出血，脑组织未见明显水肿及其它明显病理形态改变。 气管：喉头、气管粘膜上皮完整，未见明显病变，粘膜下层结缔组织内血管扩张充血，余未见其它明显病理形态改变。 心脏：部分心肌肌浆较淡染、疏松，左心室局部心肌组织间见小片状出血。未见炎症细胞浸润，未见明显水肿改变。 肺脏：多数肺叶呈肺不张状态，部分肺叶（左上肺、右下肺）局部肺泡见轻度充气状，肺间质小血管及肺泡隔毛细血管扩张充血，肺泡腔内未见明显羊水、胎粪等物质吸入，肺组织内未见明显出血，未见炎症细胞浸润。 胸腺：正常胸腺组织结构。 肝脏：肝小叶境界不明显，肝细胞弥漫性疏松变，肝组织内可见散在分布小灶性单形核细胞聚集（髓外造血细胞）。局部肝窦轻度扩张充血。 脾脏：脾窦弥漫性扩张充血，余未见明显病理形态改变。 肾脏：肾髓质区间质血管轻度充血，肾曲管上皮细胞轻度自溶性改变。 肾上腺：局部肾上腺间质内血管扩张充血。部分肾上腺组织细胞空泡变。 胰腺：胰腺组织未见出血坏死，未见炎症细胞浸润。
【分析说明】
被鉴定人张某之子为一男性死婴，体重3645克。据尸解委托书及句容市妇幼保健院张某入院记录记载：张某为足月产妇（停经39+6周）于2019年7月13日住院待产，其预产期为2019年7月14日。该产妇自停经13周始即在医院建围产期保健卡，定期产检了18次，均未发现产妇及胎儿有异常。据2019年7月13日首次病程录记载，产妇入院体检，体温、血压、心率等均正常。专科检查：宫高33cm，腹围100cm，估计胎儿大小3300克，ROA，胎心140次/分，显露头（半入）胎膜未破，宫口未开。因产妇及家属要求尽量阴道试产，入院后行阴道检查骨、软产道，无明显异常，院方评估可阴道试产。 2019年7月13日至7月22日 0：30，该产妇一直处在“继续监测该产妇产程进展等情况下”。据2019年7月22日 03：45病程记录该产妇于2019年7月22日 02：58在无痛分娩+胎吸+会阴侧切保护下顺娩一男婴，评0分，即予心肺复苏，气管插管，肾上腺素1：10000 1ml肌注，5分钟评0分，3分钟后再次行1：10000 1ml肌注，10分钟评0分，持续心脏按压及心肺复苏半小时无效，确认为死产。 死婴重3650克，羊水量约600ml，色清、胎盘粘膜娩出完整。术后诊断：G1P1孕41+1周 LOA已产，死产。 本所于2019年7月25日上午对张某之子行系统尸体解剖检验，尸检见死婴发育良好，心脏、脑、及其它重要脏器发育良好，体重3645克，顶枕部产瘤，大小为10cm×5cm×0.3cm，额顶部头皮下见有片状出血，口唇粘膜、手指、足趾甲床发绀。组织切片镜下检查见死婴局部脑组织，心肺局部组织有小灶性出血。未发现死婴各脏器组织有其它致死性病理改变。 综上张某妊娠，产检围产期保健记录，入院体检及产程记录等病史资料，结合对该死婴的病理尸检所见，本所综合分析认为： 张某之子为足月产，该死婴各器官发育良好，未发现心脏及其它重要器官先天畸形等病理形态，顶枕部产瘤及额顶部头皮片状出血系由产程中试行胎吸所致。尸检所见的口唇，指、趾甲床明显发绀，心脏、肺外膜表面小点状出血以及镜下所见的脑组织小灶性出血均可符合缺氧、窒息后的病理形态学改变。综上所述，张某之子符合产程中缺氧、窒息而死亡。
【鉴定意见】
张某之子符合产程中缺氧、窒息而死亡。
