案例内容
【案情简介】
2021年9月20日6时15分，阮XX因“上腹部胀痛1周，加重伴黑便3天，头昏半小时”至XX医院X科急诊就诊，入院诊断为上消化道出血，胃溃疡。于2021年9月20日16时50分，患者心动过速、烦躁，血常规示贫血严重，建议转院，17时9分办好出院手续。18时15分患者突然出现神志不清，呼之不应，出现腹部膨隆，立即给予心肺复苏，同时给予腹穿，穿出不凝固血液5ml，经两小时抢救，患者仍无心跳，无自主呼吸，于20时30分停止抢救，宣布临床死亡。因处理需要，XX、XX医院共同委托我中心对死者阮XX的死亡原因进行法医学鉴定。
【鉴定过程】
（一）病历摘要 1.据阮XX的XX医院住院病历（住院号：5006XXXX）摘录 入院日期：2021年9月20日9时9分，出院日期：2021年9月20日18时30分。入院情况：因“上腹部胀痛1周，加重伴黑便3天”入院。患者原有“胃溃疡”病史1年余，曾口服药物1月（具体不详），自诉好转后停药。入院查体：T36.6℃，R20次/分，P100次/分，BP113/62mmHg，神志清楚，面色苍白，皮肤巩膜无黄染，颈静脉无充盈，胸部未见蜘蛛痣，双肺呼吸音低，未闻及湿性啰音。心界无扩大，心率100次/分，律齐，未及杂音。腹平软，剑突下压痛（+），无反跳痛，未见腹壁静脉曲张，双下肢无浮肿。辅助检查：2021.09.20本院急诊查血常规示WBC9.88X10^9/l,HB81g/l，PLT211X0^9/1，血糖13.25mmo1/1，肾功能示尿素氮13.99mmol/1，尿酸473umol/1，肌酐186.2umol/1，肌钙蛋白阴性。住院经过：入院后予完善相关检查：大便常规无殊。治疗上主要予抑酸护胃（艾司奥美拉唑针40mg静脉滴注2次/日），止血（奥曲肽针），补液治疗及相关对症治疗。出院时情况：患者目前腹胀腹痛、胸闷心悸明显，解黄色硬便1次，量约100克，无呕血，无恶心呕吐，无腹泻，无晕厥及意识障碍。查体：BP：77/55mmHg神志清楚，痛苦帽，面色苍白，皮肤巩膜无黄染，颈静脉无充盈，胸部未见蜘蛛痣，双肺呼吸音低，未闻及湿性啰音。心界无扩大，心率120次/分，律齐，未及杂音。腹平软，剑突下压痛（+），无反跳痛，肠鸣音7次分，双下肢无浮肿。患者病情危重，贫血、心动过速明显，不排除消化道出血所致，亦不排除其他疾病所致，建议转上级医院进一步诊治，告知患者家属及单位负责人以上情况，家属经商量后同意转院治疗，经请示上级医师同意后予以办理转院手续。出院诊断：上消化道出血，失血性贫血，胃溃疡待排。 2.据阮XX的XX医院提供的病历讨论记录摘录 患者待转期间于18点15分突然出现神志不清，呼之不应伴腹部膨隆，立即组织全院医务人员参与抢救，外科医生进行诊断性腹穿，抽出不凝固血液5m1，麻醉科插管，内科进行心肺复苏及对症用药治疗等，最后经全院医务人员积极抢救两小时，患者无呼吸心跳，心电图各导联呈一条直线，于20点30分经抢救无效宣告死亡。 （二）其他相关信息 据《关于XX不做毒化鉴定情况说明》摘要：XX医院和死者家属均认为本案被鉴定人阮XX，可以排除安眠镇静类、有机磷农药、鼠药等药物中毒可能，不要求进行毒化鉴定。 （三）法医学检验 2021年9月24日在XX县殡仪馆，本中心鉴定人黄XX、李X等对被鉴定人阮XX的尸体进行尸表检查和尸体解剖检查。 1.尸表检查所见 死后4天解剖，成年男性完全冷冻尸体。全身上下无衣着。 尸长180cm，发育正常、营养中等。皮肤颜色苍白，无黄疸，弹性可，无明显水肿，无出血，无褥疮。尸斑浅淡，位于腰背部未受压处，指压不褪色。顶部发长7cm，花白色。双侧角膜中度混浊，瞳孔等大等圆，直径均为0.5cm，双侧巩膜轻度黄染，结膜苍白、无出血。鼻腔、口腔及双侧外耳道未见分泌物及出血，左下5、6、7牙齿缺失，口腔颊黏膜苍白。双侧颈部未见明显压迹、缢痕等，甲状腺及淋巴结未及肿大。胸廓对称，腹部膨隆，背部平坦，未见皮损。会阴部呈成年男性外阴，肛周见少量粪便附着，色暗黑，余未见明显异常。双手指甲及双足趾甲均苍白。 2.尸体解剖所见 自左、右耳后冠状切开头皮、皮下组织及肌肉，未见明显出血，双侧颞肌未见出血，颅未见骨折。环形锯开颅骨，颅盖骨未见骨折，硬膜外、硬膜下及蛛网膜下腔未见明显出血，取出脑组织，颅底骨未见骨折。 沿胸前正中线自颏下至耻骨联合上纵行切开颈、胸、腹部皮肤及皮下组织，未见出血。舌骨、甲状软骨未触及骨折。胸骨于第3肋间水平骨折，左侧第7、8前肋骨折。腹腔各脏器原位。腹腔内见血性液体及冰渣共约5500ml，大网膜聚集于左上腹，局部呈结节状，蚕豆大小，质硬。胰体部至脾门见结节状肿物，大小约14.0cm×9.0cm，表面不规则，质硬，与周围组织边界不清，局部与小肠、胃壁粘连，肿物中部局部似见破溃，该处位于脾动脉旁。肝左叶位于剑突下2cm，肝右叶未及右肋弓，脾未及肋弓。横膈高度：左侧平第5肋，右侧平第4、5肋间；右侧膈肌腹腔面及右下腹壁表面见多个大小不等的结节。胸腔对称，各脏器原位，双侧胸腔未见明显积液及粘连。心包腔见少量淡黄色透亮液体及冰晶。 胸腹腔大血管：从髂总动脉剪开至主动脉弓处，主动脉内膜见淡黄色脂质斑块形成，腹主动脉局部见粥样斑块溃疡及斑块内出血，周围管壁未见破裂及夹层形成。 上消化道及上呼吸道：依次剪开食管、气管。食管黏膜光滑，未见出血，气管通畅，气管下段见无血性液体、未堵塞，声门周围未见水肿、出血。 3.器官和组织理学检查 脑：重1519g，冰冻状，表面苍白，大小脑双侧对称，表面沟、回结构清晰，部分脑组织自溶改变，脑膜血管扩张充血，未见明显脑组织挫伤、血肿，脑干未见压迹。切开检查见大、小脑及脑干切面灰白质分界清，各处检查均未见挫伤、出血，双侧脑室无积血，双侧基底节区未见出血。分别于额叶、颞叶、顶叶、枕叶、小脑及脑干等多处取材，镜检见部分脑实质内均见冻融裂隙，神经细胞及小血管周隙增宽，各部血管腔内多空虚，未见出血、挫伤、坏死等病变。 心：重339g。形态正常，质地较软。按血流方向依次剪开各心房、心室，各处心内膜光滑、腱索、乳头肌未见粘连、出血。各瓣膜周径测量：二尖瓣10.5cm，三尖瓣13.5cm，主动脉瓣6.5cm，肺动脉瓣7.0cm。左心室壁厚1.6cm，右心室壁厚0.5cm，室间隔厚1.7cm。冠状动脉开口大小及位置未见异常，入口通畅，未见粥样斑块形成，肉眼检查冠状动脉主干以及各分支管腔，见左冠状动脉前降支距分支口1.0cm处见狭窄达30%，左旋支及右冠状动脉未见异常。经左、右心室、冠状动脉主干及分支等多处取材，镜检见心肌细胞横纹尚清，未见纤维化、坏死及炎性浸润，心外膜见局灶性炎症浸润，以单核细胞为主，间质血管腔内多空虚。各冠状动脉三层结构完整，左冠状动脉前降支管壁增厚，增厚的管壁内见泡沫细胞及胆固醇结晶，管腔偏心性狭窄达40%（Ⅱ级），右冠状动脉内膜未见明显增厚，管腔未见狭窄。 经腹主动脉处取材，镜检见主动脉壁内膜增厚，斑块形成，斑块内可见胆固醇结晶及粥样坏死物，局部可见出血，管壁外膜完整。 肺：左肺重401g，右肺重435g。双肺表面苍白、干燥，切面局部暗红色、干燥。经左、右肺各叶多处取材，镜检见部分肺泡腔内充满均质红染的水肿液，未见炎症细胞渗出，大部分血管腔内空虚，部分肺内间质血管扩张充血。有几处间质见纤维组织增生。 喉头、气管及甲状腺表面肉眼观察未见异常。镜检见喉头黏膜自溶，未见出血及炎细胞浸润；甲状腺间质见灶性淋巴细胞为主的炎细胞浸润，未见出血。 肝：重983g，大小为25.0cm×16.0cm×6.0cm。表面光滑，未见出血，切面未见异常。经肝左、右叶多处取材，镜检见肝小叶结构轮廓可见，肝细胞大部分索状排列，大部分肝窦及中央静脉内空虚，局部见肝细胞自溶改变。 胆囊充盈，表面见一小结节，质硬，胆汁棕黄色，未见结石，胆囊内壁光滑。胆囊镜检见黏膜自溶明显，黏膜及黏膜下层未见出血及炎症改变。 脾：重140g，大小为10.0cm×6.5cm×5.0cm。包膜完整、皱缩，癌组织侵及脾门处，界限不清。镜检见脾组织内脾小结散在分布，中央动脉结构清楚，脾窦空虚，脾小梁明显增多；局部脾包膜增厚、纤维化。脾门处可见侵润性生长的腺管样肿瘤细胞，部分向脾内浸润，累及脾静脉；脾静脉内膜见腺管样排列的癌组织，管腔内见血栓。 肾：左肾重143g，大小为11.0cm×5.0cm×3.5cm，包膜易剥离，表面光滑，无出血，无颗粒，切面皮髓分界清，皮质厚度约0.5cm。右肾重130g，大小为11.5cm×6.0cm×3.0cm，包膜易剥离，表面光滑，无出血，无颗粒，切面皮髓分界清，皮质厚度约0.6cm。镜检见肾实质内肾小球散在分布，部分肾小球纤维化、玻璃样变，部分肾小管水肿、自溶，未见明显出血、坏死等异常。 肾上腺：双侧肾上腺共重36g，右侧肾上腺周围见多个结节，质硬，皮质层浅黄色、中部深褐色。镜检见双侧肾上腺皮髓分界可辨，皮质三带细胞大部自溶，髓质细胞大部自溶，未见出血及炎细胞浸润；右侧肾上腺表面见癌组织灶，灶内见大量异型细胞，可见导管样结构，表面灶性出血。 胰腺以及周围组织：胰组织与前述肿物界限不清，正常胰组织表面苍白，分叶状，无出血。镜检见胰腺腺泡结构及胰岛细胞结构尚清，部分细胞自溶，未见出血及炎细胞浸润；周围见癌组织，癌灶内见大量异型细胞及脂肪空泡，细胞多呈椭圆形或形态不规则，大小不一，细胞核大而淡染，可见核分裂象，同时可见多量腺管样结构，形态不规则，呈现浸润性生长，腺管上皮呈单核立方或柱状上皮，胞质淡染，核大而淡染，可见核分裂象；癌组织内见纤维分隔，多灶性出血，灶性淋巴细胞浸润；癌组织与正常胰腺紧密相连，界限欠清，局部见纤维分隔。 胃、肠：胃及十二指肠内见约20ml糊状食糜，未闻及酒精、农药等特殊气味，胃黏膜皱襞如常，未见溃疡，局部见针尖状出血点；小肠肠腔内较空虚，未见血性内容物；升结肠及横结肠及小肠系膜表面见多个大小不等的结节，从黄豆到蚕豆大小，质硬，未见出血。经胃及大小肠多处取材，镜检见胃黏膜大部自溶，未见出血、溃疡灶，浆膜面未见异常；大小肠及阑尾肠壁层次四层结构存在，黏膜轻度自溶，黏膜下可见淋巴组织增生；升结肠、横结肠及小肠系膜表面见癌组织灶，灶内见大量异型细胞，可见导管样结构，表面灶性出血，局部见淋巴细胞浸润。 大网膜镜检见脂肪组织间大量癌灶分布，灶内见大量癌细胞，细胞多呈椭圆形，大小不一，细胞核大而淡染，可见核分裂象，局部可见导管样结构；局部组织间见多个凝血块及出血灶，灶性淋巴细胞渗出；部分血管腔内见以中性粒细胞为主的炎细胞比例升高。 4.法医病理学诊断 胰腺癌伴广泛转移（累及脾门及血管、大小肠、大网膜、膈肌、右侧肾上、腹壁等）；腹腔积血（血性液体及冰渣共约5500ml）；主动脉粥样硬化，冠状动脉粥样硬化（管腔狭窄Ⅱ级）；多器官轻度自溶。
【分析说明】
根据本次法医病理学尸检及组织学病理检查结果，检见被鉴定人阮xx存在胰腺癌伴脾门及血管、大小肠、大网膜、膈肌、右侧肾上、腹壁等处广泛转移（胰体部至脾门见癌组织，大小约14.0cm×9.0cm）。癌组织散在分布，多呈结节状，境界不清，镜下见癌细胞呈现明显异型，细胞多呈椭圆形或形态不规则，大小不一，细胞核大而淡染，可见核分裂象，同时可见肿瘤组织呈现腺管样结构浸润性生长，累及周围脏器；癌组织内见多灶性出血。上述病变符合晚期胰腺癌伴转移的病理学特点。 根据本次法医病理学尸检及组织学病理检查结果，检见被鉴定人阮XX存在腹腔积血（腹腔内见血性液体及冰碴约5500ml），多器官贫血貌（脑、肺、脾等），多器官组织血管腔内空虚（脑、心、肺、肝、脾等）。结合病历资料，被鉴定人阮红胜因“上腹部胀痛1周，加重伴黑便3天”入院，后待转院期间突然出现神志不清，呼之不应伴腹部膨隆，行诊断性腹穿，抽出不凝固血液5m1，上述过程符合大失血的病理特点，可造成被鉴定人阮XX因失血性休克而死亡。 尸体解剖见被鉴定人阮XX脾动脉旁癌组织局部似见破溃，脾门处见癌组织侵袭，脾动、静脉受累，脾静脉内膜见癌组织，管腔内见血栓形成，大网膜聚于左上腹，网膜内局部见出血及凝血块。这些形态改变说明其腹腔大出血可来源于胰腺癌组织破裂。 本次法医病理学尸检及组织学病理检查被鉴定人全身体表及主要器官未见明显外伤性改变及机械性窒息征象，心、肺、肝、肾、脑等其他主要脏器组织未见致死性器质性病变，未见腹腔其他部位引起大出血病理改变。 综上所述，结合病史，分析认为被鉴定人阮XX符合因胰腺癌广泛转移，并侵袭脾动、静脉，导致其破裂出血致失血性休克而死亡。
【鉴定意见】
被鉴定人阮XX符合因胰腺癌腹腔内广泛转移，侵袭脾动静脉伴破裂出血致失血性休克而死亡。
