案例内容
【案情简介】
张某（男，38岁）2017年5月5日晚饮酒后骑行摩托车发生车祸（具体过程不详），被人发现睡于马路上，报警后经某医院集团中心医院120急救后，转送至某医疗集团新华医院抢救，后经抢救无效于次日凌晨3：00死亡。
【鉴定过程】
（一）病历摘要 1.某市120急救指挥中心电话受理登记单： 患者姓名：无名氏，电话判断：摔伤，性别不详，病情判断重，…出车时刻2017-5-5 23：09：55，到达现场时刻2017-5-5 23：15：04… 2.某医院集团中心医院病历： 派诊时间：2017-5-5 23：07，到达时间：2017-5-5 23：15。主诉：酒精中毒。现病史：路人发现患者睡于马路上，摩托车倒于身边，患者满脸汗珠，呼之不应，无恶心、呕吐。既往史不清，过敏史不清。简要病因：酒精中毒。体格检查：T36.9℃、P90次/分、R20次/分、BP140/82mmHg，一般情况差，意识不清，皮肤无黄染，瞳孔：左2.5mm、右2.5mm，对光反射存在，病理征（-），心肺（-），腹软，脊柱四肢无畸形。专科情况：酒精中毒。现场所见：患者睡于马路上，等待120急救。SP2 98%。初步印象：酒精中毒，病情重。救治措施：吸O2、监测生命体征。急救效果：有效。 3.某医疗集团新华医院门诊病历： 2017-5-5 23：40 代主诉：饮酒过量后神志不清。病史：患者因饮酒后出现神志不清，小便失禁，由李-120送来我院。当时无家人，李-120人员告诉饮酒过量，其他病史不详。体检：BP80/40mmHg、血氧80%，神志不清，烦躁不安，呼吸不规则，两肺呼吸音粗，心率140次/分。诊断：酒精中毒？、低血压休克？。处理：血糖8.6mmol/L。因无家人，请示行政领导送呼吸科住院。 4.某医疗集团新华医院死亡记录： 入院时间：2017-5-6 00：08，死亡时间：2017-5-6 03：00；入、出院诊断：急性酒精中毒、低血容量性休克、低氧血症、低钾血症、急性胃粘膜损伤、脾破裂。入院时查体：T35.5℃、P115次/分、R18次/分、BP70/38mmHg，烦躁不安，皮肤湿冷，四肢末端发绀，对答不切题，查体欠合作，平车推入病房，双侧瞳孔等大等圆、直径约3mm、双侧对光反射灵敏，口唇紫绀，无呼吸急促，气管居中，颈静脉无怒张，两肺叩为清音，两肺呼吸音粗，两肺未闻及明显啰音，心率115次/分，律齐，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音（-），双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。指脉氧（吸氧时）73%。入院后立即给予吸氧改善缺氧、大量补液扩容、促进酒精代谢、升压、抑酸、保护重要脏器功能、补充电解质等治疗。心电监护监测生命体征。详细追问病史，患者家属未能提供，反复催促患者家属继续追问相关人员，以提供有利的病史。入院后患者有呕吐症状，呕吐非喷射性，呕吐物为胃内容物，并可见少量咖啡样物，未见鲜血，呕吐量不多，考虑存在急性胃粘膜损伤。病情告知患者家属，患者病情重，下达并签署病重通知书。急查检验结果回：肌红蛋白（金标法）阳性，肌钙蛋白I（金标法）阴性，谷草转氨酶131.7U/L，肌酸激酶495.0U/L，乳酸脱氢酶479.0U/L，肌酸酶同功酶248.6U/L，谷草转氨酶131.7U/L，以上均明显升高，提示存在严重心肌损伤，故有心源性休克的可能；尿酸530.lumo1/L，患者无痛风表现，暂不处理；随机血糖14.70mmo1/L，患者家属否认其有糖尿病病史，故血糖高考虑与输液有关；钾2.66mmo1/L（危急值），有严重低钾血症，已提前开始补充；氯107.70mmo1/L、钠143.90mmo1/L、钙2.54mmo1/L、尿素氮4.22mmo1/L、肌酐100.0umo1/L、淀粉酶104U/L，以上均正常。急查床边心电图：窦性心动过速，顺钟向转位，ST段轻度改变。病情再次告知患者家属，目前患者仍有休克、严重缺氧，积极进行相关治疗，若不能改善，病情加重，可以危及生命。低钾血症随时可以导致心脏骤停，导致死亡。经积极扩容补液治疗后，患者血压较前有所上升，90/60mmHg左右，未再有呕吐，但仍有烦躁不安。持续扩容补液、尽快纠正低钾血症。严密观察患者病情变化。于01：22呼吸频率较前有所下降、呼吸幅度逐渐减小，吸氧后指脉氧为85%左右，再次测血压测不出，大动脉搏动减弱。立即请重症监护室、麻醉科会诊，建议可转入重症监护室继续治疗，必要时给予气管插管术、呼吸机呼吸支持治疗。准备转入ICU。但患者家属于01：30左右提供病史，有饮酒后骑摩托车摔伤史。为立刻排除颅内出血、血气胸、腹腔脏器出血可能，立即拟查头颅CT+胸部CT+腹部CT。但患者于01：40突然出现意识丧失、心跳停止、大动脉波动消失、呼吸微弱、血压测不出，立即给予胸外心脏按压、肾上腺素lmg静脉推注，并给予气管插管、呼吸气囊辅助呼吸，给予多巴胺、呼吸兴奋剂应用，并继续给予肾上腺素、利多卡因反复应用，另一路扩容并补充氯化钾。持续胸外心脏按压及呼吸囊辅助呼吸。抢救同时查床边B超进行胸腔探查、心包探查、腹腔探查脾周液性暗区，腹腔积液。于右侧麦氏点行腹腔穿刺，抽出3ml不凝血，考虑脾破裂。经积极扩容、心肺复苏，抢救约1小时20分钟，患者心跳未恢复，无自主呼吸。床边心电图提示全心停搏。于03：00宣布临床死亡。 （二）法医学检验 1.尸体解剖：双手背及左肘窝遗留针眼，左大腿上段前份一类长方形条状约18.0cm×（2.0～5.0）cm皮肤青紫区，右小腿中段前份两处分别约2.5cm×（0.5～1.0）cm、1.5cm×（0.2～0.3）cm表皮擦伤，四肢无反常活动，右足第1、2、3、4趾陈旧性缺失；脊柱无侧弯、后凸畸形，外生殖器无明显损伤。头颈部无异常。胸前壁多枚类长方形条状痕迹（考虑为抢救所致），左胸侧壁两处分别约2.0cm×0.3cm、1.0cm×1.1cm表皮剥脱，左侧胸壁塌陷、腋间肋骨向外突出，胸壁皮下脂肪厚约1.0cm，左侧腋前线广泛性肋间肌出血，左侧后胸壁广泛性出血，左侧第1～10肋骨折，左侧第4、6、8肋刺破胸膜，左侧第1～3肋近胸骨端骨折，左侧第3肋骨折处周围软组织未见明显出血，左侧胸腔内约500.0ml积血，右侧胸腔内未见明显积液；气管下段至支气管分叉处少量灰黑色异物附着，双肺表面光滑、未及明显破口，质软，切面淤血状；心脏外观体积增大，表面脂肪增多。腹部皮肤完整，腹壁脂肪厚约2.0cm，腹腔内约1500.0ml积血及血凝块，大网膜在位、血染，胃轻度胀气，胃内容物棕色、呈团块状（冰冻），融化后呈食糜状、约400ml，酒精味浓，胃大弯近幽门处出血，余未见明显穿孔；脾脏破碎、位于脾窝内，被大网膜包裹，剩余部分表面包膜皱缩明显。左肾下极外侧脂肪囊一大小约3.0cm×2.0cm出血区，右肾包膜完整、易剥离，双肾表面光滑、棕色，切面未见明显占位出血；肝脏、肠管无异常。 2.病理学检查：脾重185.0g，上极破碎，表面皱缩、紫棕色，切面脾小体不显。心脏重407.0g，表面光滑，心外膜有较多脂肪组织沉着、厚约0.2cm～0.8cm；心内膜灰棕色，心肌灰棕色，卵圆孔已闭合，室间隔无缺损；三尖瓣周径12.3cm、肺动脉瓣周径7.5cm、二尖瓣周径10.4cm、主动脉瓣周径7.2cm，各瓣膜未及异常；左心室壁厚1.0cm、室间隔厚1.5cm、右心室壁厚0.3cm；冠状动脉开口位于主动脉瓣环附近、直径约0.2cm，冠状动脉左前降支管壁增厚、管腔狭窄Ⅰ～Ⅱ级，左旋支管壁增厚、管腔狭窄Ⅰ级，右旋支管壁增厚、管腔狭窄Ⅰ～Ⅱ级。全脑重1469.0g，脑表面棕黄色，沟浅回宽，大脑、小脑、脑干切面未见出血等异常改变。喉头：皱褶稍多。余脏器无异常。 3.显微镜下观察：脾自溶，白髓、红髓分界不清，髓窦红细胞少，多数小血管腔空虚，破裂处结构不清。右心外膜脂肪组织增多，侵及深层心肌，心肌纤维呈波浪状，大部分心肌细胞自溶；小动脉管壁增厚，多数小血管腔空虚；冠状动脉管壁增厚、管壁钙盐沉积、管腔狭窄Ⅰ～Ⅱ级。脑：软脑膜多数血管空虚，脑实质疏松水肿，神经细胞、小血管周围间隙明显增宽。肺：自溶，肺泡壁毛细血管空虚，支气管上皮细胞脱入腔内，间质小灶性淋巴细胞浸润；部分肺泡萎陷，部分肺泡腔含气量增加，肺泡间隔断裂融合。余脏器（-）。 4.病理学诊断：脾破裂，腹腔内积血及血凝块共计1500ml；左侧胸部外伤，左胸侧壁表皮剥脱，左侧胸壁塌陷、腋间肋骨向外突出，左侧胸壁广泛性出血，左侧胸腔内积血约500ml；心脏肥大（重407.0g），冠状动脉粥样硬化、腔窄Ⅰ～Ⅱ级；全身多脏器血管内空虚，呈失血性休克改变；气管、支气管内少量异物；多脏器自溶。 5.酒精浓度检测：2017年6月9日检测心血中乙醇含量为170.8mg/100ml。
【分析说明】
根据委托方提供的案情及送检材料，张某（男，38岁）2017年5月5日晚饮酒后骑行摩托车发生车祸，被路人发现后报警；当晚23：15某医院集团中心医院120救护车到达现场，体检“T36.9℃、P90次/分、R20次/分、BP140/82mmHg，一般情况差，意识不清”，考虑为酒精中毒，予吸氧、监测生命体征； 2017年5月5日23：40转诊至某医疗集团新华医院门诊，代主诉“饮酒过量后神志不清”，查“BP80/40mmHg，血氧80%，神志不清，烦躁不安，呼吸不规则，两肺呼吸音粗，心率140次/分”，考虑为酒精中毒？、低血压休克？；5月6日00：08以“被人发现烦躁不安、胡言乱语约1小时”至呼吸内科住院，查“T35.5℃、P115次/分、R18次/分、BP70/38mmHg，烦躁不安，皮肤湿冷，四肢末端发绀，对答不切题，查体欠合作，指脉氧（吸氧时）73%”，初步诊断为急性酒精中毒、低氧血症（亚硝酸中毒？、低灌注性缺氧？）、休克原因待查（低血容量性休克可能）；01：22呼吸频率较前有所下降、呼吸幅度逐渐减小，吸氧后指脉氧为85%左右，再次测血压测不出，大动脉搏动减弱；01：40突然出现意识丧失、心跳停止、大动脉波动消失、呼吸微弱、血压测不出，立即给予抢救措施，同时查床边B超进行胸腔探查、心包探查、腹腔探查见脾周液性暗区，腹腔积液，于右侧麦氏点行腹腔穿刺、抽出3ml不凝血，考虑为脾破裂，经抢救无效于03：00宣布临床死亡。 本次尸体解剖见其左大腿遗留皮肤青紫区，右小腿遗留表皮擦伤，左侧胸壁塌陷畸形，左侧多发性肋骨骨折，左侧胸壁广泛性出血，左侧胸腔内约500.0ml积血，腹腔内约1500.0ml积血及血凝块，脾脏破碎，气管、支气管内少量异物；病理学检查见心脏肥大（重407.0g），冠状动脉粥样硬化、腔窄Ⅰ～Ⅱ级，全身多脏器血管内空虚，呈失血性休克改变；病理学改变未见致死性自身病变；尸体解剖、病理学检查提示其处于严重失血状态，符合失血性休克的病理改变；其气管、支气管内异物考虑呕吐吸入，但肺内未检及异物，且临床经过不支持其系异物吸入性窒息死亡；张某死后一个月左右血液乙醇含量为170.8mg/100ml（乙醇中毒血浓度为100mg/100ml，乙醇致死血浓度为400～500mg/100ml），因尸体已重度腐败，血样为心血，该结果的准确性存疑、但可以肯定的是张某生前饮酒的事实得以证实。结合案情、临床经过、尸体解剖及病理学检查，张某符合在急性酒精中毒、心脏肥大的基础上，车祸致左侧多发肋骨骨折及胸腔出血、脾破裂出血终致失血性休克死亡。
【鉴定意见】
张某符合在急性酒精中毒、心脏肥大的基础上，车祸致左侧多发肋骨骨折及胸腔出血、脾破裂出血，最终失血性休克死亡。
